Uterine Artery Embolization چیست و چه کاربردی دارد؟

آنچه باید در مورد امبولیزاسیون رحم بدانید

امبولیزاسیون شریان رحمی (Uterine Artery Embolization - UAE) یک روش پیشرفته و کم‌تهاجمی در رادیولوژی مداخله‌ای است که به عنوان یک جایگزین مؤثر برای جراحی‌های بزرگ مانند هیسترکتومی (برداشتن رحم) یا میومکتومی (برداشتن میوم) مطرح شده است. هدف اصلی این پروسیجر، درمان توده‌های خوش‌خیم رحمی مانند میوم‌ها (فیبروم‌های رحمی) و همچنین مدیریت برخی موارد خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی شدید و مقاوم به درمان‌های دارویی است.

تاریخچه و تحول

این تکنیک در ابتدا برای کنترل خونریزی‌های شدید پس از زایمان (PPH) توسعه یافت، اما با پیشرفت تصویربرداری هدایت‌شده (فلوروسکوپی)، کاربرد آن به سمت درمان توده‌های خوش‌خیم گسترش یافت. امروزه، UAE به عنوان یک روش استاندارد برای حفظ باروری و کاهش زمان بهبودی در نظر گرفته می‌شود.

مکانیسم عمل

UAE بر پایه‌ی اصل ایسکمی انتخابی (Selective Ischemia) استوار است. در این روش، رادیولوژیست مداخله‌ای با هدایت کاتتر از طریق شریان فمورال، به شریان‌های رحمی دسترسی پیدا می‌کند. سپس، ذرات بسیار ریزی (امبولیزان‌ها) به صورت کنترل‌شده تزریق می‌شوند تا عروق خون‌رسان به میوم یا بافت آدنومیوز مسدود شوند. کاهش جریان خون باعث نکروز (مرگ بافتی) و کوچک شدن تدریجی ضایعه می‌گردد. این فرآیند به بافت سالم رحم آسیب کمتری می‌رساند، زیرا تغذیه اصلی رحم از طریق شاخه‌های ثانویه حفظ می‌شود (به خصوص در میوم‌ها که معمولاً دارای عروق بیش‌فعال هستند).

مزایای کلیدی

• حفظ رحم (Uterus Preservation): مهم‌ترین مزیت برای زنانی که قصد حفظ توانایی باروری خود را دارند.
• کاهش زمان بستری: معمولاً ۱ تا ۲ روز در مقایسه با ۵ تا ۷ روز برای هیسترکتومی.
• بهبودی سریع‌تر: بازگشت بیماران به فعالیت‌های روزمره در عرض یک هفته.
• کمترین میزان تهاجم: جایگزین عمل جراحی باز با برش بزرگ.

فیزیولوژی و آناتومی شریان رحمی

درک دقیق آناتومی عروقی رحم برای موفقیت‌آمیز بودن UAE حیاتی است. خون‌رسانی اصلی به رحم از طریق سیستم عروقی زیر تأمین می‌شود:

منشأ عروقی

شریان‌های رحمی (Uterine Arteries) از شاخه‌ های اصلی شریان‌های هیپوگاستریک داخلی (Internal Iliac Arteries) منشعب می‌شوند. این شریان‌ها به صورت دوطرفه در دیواره‌های جانبی لگن حرکت کرده و پس از تقاطع با حالب (Ureter)، به سمت دهانه رحم حرکت می‌کنند.

مسیر و شاخه‌دهی

1. ورود به لگن: شریان رحمی پس از تقسیم از ایلیاک داخلی، در رباط پهن (Broad Ligament) به سمت رحم حرکت می‌کند.
2. اتصال عرضی: در نزدیکی دهانه رحم، شریان رحمی معمولاً با شریان تخمدانی (Ovarian Artery) پیوندی (Anastomosis) برقرار می‌کند. این اتصال بسیار مهم است، زیرا در برخی موارد، شاخه‌های تخمدانی نیز ممکن است به میوم خونرسانی کنند و نیاز به امبولیزاسیون همزمان داشته باشند.
3. توزیع: شریان رحمی به شاخه‌های کوچک‌تر تقسیم شده و به سمت دیواره رحم صعود می‌کند و شبکه‌ای متراکم از عروق کوچک (Arcuate Arteries) را تشکیل می‌دهد که میوم‌ها را تغذیه می‌کنند.

ارزیابی پیش از عمل (Pre-Procedural Angiography)

پیش از تزریق مواد امبولیزان، انجام آنژیوگرافی تشخیصی ضروری است. در این مرحله، رادیولوژیست موارد زیر را بررسی می‌کند:

• نقشه‌برداری عروقی (Vascular Mapping): شناسایی دقیق منبع تغذیه میوم‌ها.
• وجود شاخه‌های جانبی: اطمینان از عدم خونریزی عروق غیرهدف (مانند عروق مثانه یا رکتوم).
• نحوه‌ی گردش خون جانبی (Collateral Circulation): بررسی اینکه آیا میوم‌ها از طریق عروق تخمدانی تغذیه می‌شوند یا خیر (که اغلب نیازمند امبولیزاسیون دوگانه است).

موارد کاربرد (اندیکاسیون‌ها)

UAE یک درمان چندمنظوره است اما بهترین نتایج در موارد منتخب دیده می‌شود:

• میوم‌های رحمی علامت‌دار (Symptomatic Uterine Fibroids)
  شایع‌ترین اندیکاسیون UAE، میوم‌هایی هستند که باعث مشکلات جدی برای بیمار شده‌اند. این مشکلات شامل:
     - منوراژی (Menorrhagia): خونریزی قاعدگی شدید و طولانی‌مدت که منجر به کم‌خونی فقر آهن شده است.
     - علائم فشاری (Mass Effect): احساس پری، درد لگنی مزمن، تکرر ادرار یا یبوست ناشی از بزرگی بیش از حد رحم.
     - درد لگنی (Pelvic Pain): دردهایی که به درمان‌های دارویی پاسخ نمی‌دهند.
•  خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی (Abnormal Uterine Bleeding - AUB)
  در زنانی که نمی‌توانند یا نمی‌خواهند تحت درمان‌های هورمونی یا جراحی قرار گیرند، UAE می‌تواند به کاهش جریان خون رحم کمک کند.
•  آرتریوونوس مال‌فورمیشن (Arteriovenous Malformations - AVMs)
  AVMها نقص‌های نادر مادرزادی یا اکتسابی عروقی هستند که معمولاً با خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات همراهند. UAE روش انتخابی برای کاهش جریان خون قبل از جراحی یا به عنوان درمان قطعی است.
•  آدنومیوز (Adenomyosis)
  در آدنومیوز، بافت آندومتر در دیواره عضلانی رحم (میومتر) رشد می‌کند. اگرچه روش درمانی اصلی برای آدنومیوز نیست، اما در موارد انتخابی که بیمار تمایل به حفظ رحم دارد و با درد شدید مواجه است، UAE می‌تواند با هدف قرار دادن عروق تغذیه کننده مناطق آدنومیوتیک، علائم را بهبود بخشد.
•  میوم‌های بزرگ یا متعدد
  UAE در مدیریت میوم‌های بزرگ (بیش از ۸ سانتی‌متر) که ریسک بالای جراحی دارند، بسیار مؤثر است. همچنین در بیمارانی که تعداد زیادی فیبروم (مولتی‌پل میوما) دارند و میومکتومی به سختی قابل اجرا است، کاربرد دارد.

موارد منع (Contraindications) و ارزیابی پیش از عمل

موفقیت UAE بستگی به انتخاب بیمار مناسب دارد. چندین عامل می‌توانند انجام این روش را غیرممکن یا بسیار پرخطر سازند.

• موارد منع مطلق (Absolute Contraindications)
      - بارداری: انجام پروسیجر به دلیل ریسک سقط جنین، آسیب به جنین، و عوارض زایمان زودرس ممنوع است.
      - بدخیمی‌های لگنی: وجود سرطان سرویکس (دهانه رحم) یا آندومتر (پوشش داخلی رحم). اگرچه در برخی موارد میوم‌های بدخیم (Leiomyosarcoma) با میوم خوش‌خیم اشتباه گرفته می‌شوند، اما در صورت تشخیص بدخیمی، UAE کنترااندیکه است.
      - عفونت لگنی فعال: مانند بیماری التهابی لگن (PID).
      - آلرژی شدید به مواد حاجب یددار: که برای تصویربرداری ضروری است.
      - اختلال شدید عملکرد کلیه: به دلیل تزریق مواد حاجب.
• موارد منع نسبی (Relative Contraindications)
     - قصد بارداری در آینده‌ی نزدیک: اگرچه بسیاری از بیماران پس از UAE باردار می‌شوند، اما ریسک عوارض بارداری (مانند چسبندگی جفت یا خونریزی پس از زایمان) افزایش می‌یابد.
     - سایز بسیار بزرگ رحم: در برخی موارد که رحم بسیار بزرگ است، نیاز به امبولیزاسیون با دوز بالای ذرات است که ریسک نارسایی تخمدان را بالا می‌برد.
     - بیماری‌های زمینه‌ای شدید قلبی-تنفسی: که بیمار توان تحمل پروسیجر و استرس پس از آن را ندارد.
•  ارزیابی پیش از عمل
  ارزیابی باید جامع باشد:
    - تاریخچه پزشکی: تمرکز بر سوابق ترومبوز و بیماری‌های مزمن.
    - آزمایش‌های خون‌شناسی: شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) برای ارزیابی کم‌خونی، و تست‌های انعقادی (PT/PTT).
    - عملکرد کلیه و کبد: ارزیابی توانایی بدن برای دفع مواد حاجب.
    - تصویربرداری تخصصی (استاندارد طلایی): MRI لگن: MRI بهترین روش برای تعیین اندازه دقیق میوم‌ها، تعداد آن‌ها، و ارزیابی جریان خون غیرطبیعی و نقشه‌برداری از شاخه‌های تغذیه‌کننده.

مراحل انجام پروسیجر

UAE یک روش سرپایی یا با بستری کوتاه مدت است که در بخش آنژیوگرافی یا اتاق کاتتریزاسیون انجام می‌شود.

• آماده‌سازی و بیهوشی
  بیمار به پشت می‌خوابد. ناحیه ورود (معمولاً شریان فمورال در کشاله ران) به صورت استریل آماده و با بی‌حسی موضعی (مانند لیدوکائین) بی‌حس می‌شود. در بسیاری از موارد، از آرام‌بخشی سبک (Sedation) برای راحتی بیمار استفاده می‌شود، اما بیهوشی عمومی معمولاً لازم نیست.
• دسترسی عروقی و کاتتریزاسیون
     - پانکچر (Puncture): یک سوراخ کوچک در شریان فمورال ایجاد می‌شود.
     - هدایت سیمی: یک سیم راهنما وارد شریان شده و به سمت شریان ایلیاک داخلی هدایت می‌شود.
     - قرار دادن غلاف (Sheath Insertion): یک غلاف پلاستیکی کوچک در محل ورود تعبیه می‌شود.
     - کاتتریزاسیون انتخابی: رادیولوژیست با استفاده از کاتتر مخصوص، مسیر شریان ایلیاک داخلی را دنبال کرده و کاتتر را به صورت انتخابی وارد شریان رحمی می‌کند.
• آنژیوگرافی تشخیصی
  قبل از امبولیزاسیون، ماده حاجب یددار از طریق کاتتر به شریان رحمی تزریق می‌شود و تصاویر رادیوگرافی (فلوروسکوپی) گرفته می‌شود. این مرحله حیاتی است تا:
     - تأیید شود که کاتتر به درستی در محل مناسب قرار گرفته است.
     - شاخه‌های جانبی و عروق غیرهدف شناسایی شوند.
     - حجم و الگوی جریان خون تغذیه کننده میوم مشاهده شود.
•  امبولیزاسیون (تزریق ذرات)
  پس از اطمینان از مکان‌یابی دقیق، ذرات امبولیزان تزریق می‌شوند.
     - نوع ذرات: رایج‌ترین مواد مورد استفاده عبارتند از:
          * ذرات پلی وینیل الکل (PVA) با ابعاد میکرونی.
          * ذرات ژلاتین اسفنجی (Gelatin Sponge Particles).
          * میکروسفرها (Microspheres) با اندازه‌های دقیق کنترل‌شده.
    - تکنیک تزریق: ذرات به آرامی و تحت نظارت مداوم فلوروسکوپی تزریق می‌شوند. هدف، رسیدن به نقطه‌ای است که جریان خون در شاخه‌های اصلی تغذیه‌کننده میوم متوقف شود (Stasis). این وضعیت به عنوان "End Point" یا نقطه پایانی در نظر گرفته می‌شود.
    - توجه به عروق تخمدانی: در صورت مشاهده خونریزی قابل توجه از شریان تخمدانی، ممکن است نیاز به امبولیزاسیون همزمان یا استفاده از ذرات کوچک‌تر برای انسداد شاخه‌های جانبی باشد.
• پایان پروسیجر
  پس از تأیید توقف جریان خون به میوم، کاتتر خارج شده، فشار به مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه بر محل ورود اعمال می‌شود تا خونریزی بند آید و سپس پانسمان انجام می‌گردد.

مراقبت‌های بعد از عمل

دوره پس از عمل معمولاً کوتاه و با علائم قابل کنترل همراه است.

• سندرم پس از امبولیزاسیون (Post-Embolization Syndrome)
  شایع‌ترین عارضه جانبی، مجموعه‌ای از علائم است که معمولاً ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از عمل آغاز شده و ظرف چند روز برطرف می‌شوند:
  - درد لگنی: درد شبیه کرامپ قاعدگی، که اغلب شدید است و با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) و گاهی اوپیوئیدهای ضعیف کنترل می‌شود.
  - تب خفیف: افزایش دمای بدن تا ۳۸.۵ درجه سانتی‌گراد.
  - تهوع و استفراغ: معمولاً با داروهای ضد تهوع کنترل می‌شود.
•  بستری و ترخیص
  بیمار معمولاً یک شب در بیمارستان می‌ماند تا درد و علائم اولیه به طور مؤثر مدیریت شود. ترخیص معمولاً روز بعد انجام می‌گیرد. توصیه‌های هنگام ترخیص شامل مصرف منظم مسکن‌ها و استراحت نسبی است.
• محدودیت‌های فعالیت
    - فعالیت‌های سنگین و بلند کردن وزنه: باید حداقل ۲ تا ۴ هفته محدود شود.
    - رابطه جنسی: معمولاً توصیه می‌شود حداقل ۲ تا ۴ هفته پرهیز شود تا خطر عفونت یا خروج ترشحات کاهش یابد.
•  پیگیری رادیولوژیک
  موفقیت درازمدت UAE از طریق ارزیابی تغییرات سایز میوم مشخص می‌شود. سونوگرافی یا MRI معمولاً ۳ تا ۶ ماه پس از عمل برای تأیید کوچک شدن میوم‌ها انجام می‌شود. کاهش حجم میوم‌ها معمولاً بین ۳۰ تا ۷۰ درصد در ۶ ماه اول مشاهده می‌شود.

عوارض احتمالی

اگرچه UAE کم‌تهاجمی است، اما مانند هر روش پزشکی، دارای ریسک‌هایی است که باید به بیمار توضیح داده شود.

• عوارض شایع (قابل مدیریت)
    - درد شدید: که نیاز به مدیریت قوی‌تر دارد.
    - ترشحات واژینال: ممکن است همراه با خون یا بافت نکروتیک باشد که نشان‌دهنده دفع بخشی از میوم است.
• عوارض جدی (نادر)
      - نکروز و عفونت میوم/رحم: اگر ایسکمی بیش از حد وسیع باشد یا عفونت ثانویه رخ دهد، ممکن است نیاز به آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف یا در موارد نادر، هیسترکتومی اورژانسی باشد.
     - آسیب به بافت‌های مجاور: در صورت آمبولیزاسیون ناخواسته شاخه‌های عروقی مثانه، حالب یا روده، می‌تواند منجر به فیستول یا زخم شود. این خطر با تکنیک‌های تصویربرداری دقیق به شدت کاهش می‌یابد.
     - اختلالات تخمدانی: به دلیل نزدیکی شریان‌های تخمدانی به شبکه عروقی رحمی، نارسایی زودرس تخمدان (Ovarian Failure) یا یائسگی زودرس در زنان مسن‌تر (بالای ۴۵ سال) ممکن است رخ دهد.
• تأثیر بر باروری و بارداری
  این مهم‌ترین نگرانی در زنان سنین باروری است.
      - کاهش باروری: UAE می‌تواند منجر به کاهش ذخیره تخمدان شود.
     - ریسک بارداری پس از UAE: در صورت وقوع بارداری، خطر عوارضی مانند جفت سرراهی (Placenta Previa)، آبروپشن جفت (Placental Abruption) و خونریزی شدید پس از زایمان (PPH) افزایش می‌یابد.

جمع‌بندی و پیام برای بیمار

امبولیزاسیون شریان رحمی یک پیشرفت بزرگ در مراقبت‌های زنان است که گزینه‌های درمانی غیرجراحی مؤثری را برای میلیون‌ها زن مبتلا به فیبروم‌های رحمی فراهم کرده است. این روش با مسدود کردن انتخابی عروق خونی، میوم‌ها را کوچک کرده و علائم ناتوان‌کننده مانند خونریزی شدید را کاهش می‌دهد.

نکات حیاتی برای بیمار

• کاندیدای ایده‌آل: زنانی که دچار میوم‌های علامت‌دار هستند، تمایل به حفظ رحم دارند، و از جراحی بزرگ واهمه دارند.
• توقع واقع‌بینانه: باید درک کرد که UAE یک درمان محافظت‌کننده است؛ ممکن است برخی علائم به طور کامل از بین نروند و ریسک کمی برای عود میوم در آینده وجود دارد.
• تیم چند تخصصی: تصمیم‌گیری برای UAE نیازمند همکاری نزدیک بین متخصص زنان و زایمان و رادیولوژیست مداخله‌ای باتجربه است.