نمونه‌ برداری پرز کوریونی

نمونه‌ برداری پرز کوریونی (CVS): تشخیص زودهنگام ژنتیکی جنین

نمونه‌ برداری پرز کوریونی (Chorionic Villus Sampling – CVS) یک روش تهاجمی پیش از تولد است که به منظور آنالیز ژنتیکی جنین با استفاده از سلول‌های جفتی انجام می‌ شود. این روش یک ابزار تشخیصی قدرتمند است که به والدین این امکان را می‌دهد تا در مراحل اولیه بارداری، در خصوص وجود یا عدم وجود ناهنجاری‌های کروموزومی یا بیماری‌های ژنتیکی مونورژنیک (تک‌ژنی) تصمیم‌گیری کنند.

تاریخچه و اهمیت زمانی

تاریخچه CVS به دهه ۱۹۷۰ میلادی بازمی‌گردد، اما توسعه تکنیک‌ های هدایت اولتراسوند، ایمنی و دقت این روش را به طور چشمگیری افزایش داد. این روش معمولاً بین هفته‌های ۱۱ تا ۱۳ بارداری انجام می‌گردد. برتری اصلی CVS نسبت به آمنیوسنتز، که معمولاً پس از هفته ۱۵ انجام می‌شود، زمان تشخیص زودتر است. تشخیص زودهنگام، گزینه‌های مدیریتی بیشتری را برای خانواده‌ها فراهم می‌آورد، از جمله امکان برنامه‌ریزی دقیق‌ تر برای مدیریت بارداری یا مداخله درمانی در صورت نیاز (هرچند مداخله درمانی در ایران محدودیت‌های خاص خود را دارد).
CVS به‌عنوان یکی از استانداردهای طلایی تشخیص زودهنگام در موارد پرخطر محسوب می‌شود و در بسیاری از پروتکل‌های بین‌المللی (نظیر ACOG، SMFM، NICE) قویاً توصیه شده است.

فیزیولوژی پرز کوریونی و مبنای ژنتیکی

برای درک اهمیت CVS، شناخت ساختار جفت ضروری است. جفت، ارگانی موقت است که از دو منشأ اصلی تشکیل شده است: منشأ مادری (اندومتریوم) و منشأ جنینی (تخمک و بلاستوسیست).

ساختار پرزهای کوریونی

پرزهای کوریونی (Chorionic Villi) که نمایانگر بخش جنینی جفت هستند، دارای دو لایه سلولی اصلی می‌باشند:

• سیتوتروفوبلاست‌ها (Cytotrophoblasts): لایه داخلی و تک‌هسته‌ای.
• سین‌ سیتیو‌تروفوبلاست‌ها (Syncytiotrophoblasts): لایه خارجی و چند هسته‌ای که مستقیماً با سینوس‌های خونی مادر در تماس است.

این سلول‌ها، برخلاف سلول‌های دیواره رحم که بخشی از بافت مادری هستند، از مزودرم و اکتودرم منشأ گرفته و دارای مجموعه کروموزومی دیپلوئید (2n) دقیقاً مشابه سلول‌های جنین هستند. به همین دلیل، نمونه‌برداری از این ساختارها، یک بازنمایی قابل اعتماد از وضعیت ژنتیکی جنین را فراهم می‌کند.

رشد و تکامل: پرزها از هفته‌های اولیه بارداری (مرحله لانه‌گزینی) شروع به رشد می‌کنند و ساختارهای پیچیده تریدی خود را تا حدود هفته دهم شکل می‌دهند. در هفته ۱۱ تا ۱۳، این ساختارها به اندازه و تراکم مناسبی برای نمونه‌برداری با سوزن یا کاتتر می‌رسند.

اندیکاسیون‌ها (موارد تجویز)

تصمیم‌گیری برای انجام CVS باید پس از مشاوره ژنتیک جامع و در نظر گرفتن تمام خطرات و منافع انجام شود. اندیکاسیون‌های اصلی عبارتند از:

• سن بالای مادر: مادران با سن ۳۵ سال یا بالاتر در زمان زایمان مورد انتظار، به دلیل افزایش خطر تریزومی‌ها (به ویژه تریزومی ۲۱ یا سندروم داون).
• نتایج غربالگری پرخطر:
  - نتایج غیرطبیعی یا پرخطر در غربالگری‌های سرمی سه‌گانه، چهارگانه یا اولتراسوند (NT بالا).
  - نتایج مثبت یا پرخطر از تست‌های غیرتهاجمی پیش از تولد (NIPT/cfDNA)، که نیاز به تأیید تشخیص قطعی دارند.
• سابقه خانوادگی بیماری‌های ژنتیکی: زوج‌هایی که سابقه تولد فرزند مبتلا به اختلالات کروموزومی شناخته‌شده، بیماری‌های ژنتیکی تک‌ژنی (مانند تالاسمی ماژور، هموفیلی، فیبروز کیستیک) یا ناهنجاری‌های ساختاری دارند.
• ناهنجاری‌ های مشاهده‌ شده در اولتراسوند اولیه: وجود نشانگرهای نرمال یا ناهنجاری‌های ساختاری که به اختلالات کروموزومی مشکوک باشند.
• بررسی جهش‌ های خاص: زمانی که هر دو والد ناقل جهش شناخته‌شده‌ای هستند و نیاز به تشخیص سریع و زودهنگام برای بیماری‌های مونورژنیک است.

پروتکل عملیاتی نمونه‌ برداری (تکنیک‌ های اجرایی)

CVS یک پروسیجر مداخله‌ای است که باید در محیط استریل و تحت هدایت تصویربرداری مداوم انجام شود. دو روش اصلی برای دسترسی به جفت وجود دارد: ترانس‌سرویکال و ترانس‌آبدومینال.

• نمونه‌ برداری ترانس‌ سرویکال (Trans-Cervical Approach)
  این روش ترجیح داده می‌شود اگر جفت در دیواره قدامی رحم یا در نزدیکی دهانه رحم (سرویکس) قرار گرفته باشد.
  - آماده‌سازی: بیمار در وضعیت لیتوتومی قرار می‌گیرد. دهانه رحم با محلول‌های آنتی‌سپتیک مناسب (مانند پاویدون - ید یا کلرهگزیدین) ضدعفونی می‌شود.
  - ابزار: از یک کاتتر یا یک سوزن بسیار ظریف، اغلب همراه با یک راهنمای سیمی داخلی، استفاده می‌شود.
  - نفوذ: کاتتر از طریق کانال سرویکس با استفاده از راهنمایی سونوگرافی دقیق (ترازوگرافی) به سمت ناحیه پرزی هدایت می‌شود.
  - برداشت: پس از رسیدن به ناحیه پرزی، فشار منفی بسیار ملایمی اعمال شده و کاتتر به آرامی کشیده می‌شود تا مقدار کمی از بافت کوریونی به داخل کاتتر مکیده شود.
• نمونه‌ برداری ترانس‌ آبدومینال (Transabdominal Approach)
  این روش زمانی استفاده می‌شود که جفت در دیواره خلفی یا قسمت‌های فوقانی رحم قرار گرفته باشد، یا به دلایل آناتومیک، دسترسی از طریق سرویکس دشوار باشد.
  - محلول پاشی: پوست شکم با دقت استریل شده و بی‌حسی موضعی (معمولاً لیدوکائین) در مسیر ورود سوزن تزریق می‌شود.
  - هدایت سونوگرافی: در این حالت، استفاده از سونوگرافی داپلر رنگی برای تعیین مسیر امن و دوری از جنین، جفت مرکزی، و عروق بزرگ جنینی/مادری حیاتی است.
  - ورود سوزن: یک سوزن بلند و نازک (معمولاً گیج ۱۸ یا ۲۰) از طریق دیواره شکم وارد رحم شده و به ناحیه جفت هدایت می‌شود.
  - نمونه‌ گیری: مشابه روش ترانس‌سرویکال، مکش آرام برای جمع‌آوری پرزها انجام می‌شود.

ملاحظات پس از نمونه‌گیری

• حجم نمونه: هدف جمع‌آوری ۱۰ تا ۳۰ میلی‌گرم از پرزهای جفتی است. مقدار کم ممکن است برای آنالیز کافی نباشد (Failure to culture).
• انتقال نمونه: نمونه جمع‌ آوری‌ شده باید بلافاصله در محیط کشت مخصوص (معمولاً حاوی محیط Ham's F-10 یا مشابه) قرار داده شده و در اسرع وقت (حداکثر ظرف چند ساعت) به آزمایشگاه ژنتیک ارسال شود.

خطرات و عوارض احتمالی (Risk Assessment)

اگرچه CVS یک روش کم‌خطر محسوب می‌شود، اما چون تهاجمی است، ریسک‌هایی به همراه دارد که باید به طور کامل برای بیمار تشریح شوند.

• سقط خود به‌ خودی (Miscarriage)
  مهم‌ترین ریسک، افزایش احتمال سقط جنین است. میزان سقط مرتبط با CVS به شدت وابسته به تجربه اپراتور و هفته حاملگی است.
  این میزان ریسک کمی بالاتر از آمنیوسنتز (حدود ۰.۱ تا ۰.۳٪) است، عمدتاً به دلیل ماهیت زودتر انجام پروسیجر و نزدیکی بیشتر پرزها به عروق خونی بزرگ‌تر در اوایل بارداری.
• موزائیسم محدود به جفت (Confined Placental Mosaicism – CPM)
  این یکی از چالش‌های عمده در تفسیر نتایج CVS است. CPM به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن، نتایج آنالیز سلول‌های جفت با وضعیت ژنتیکی واقعی جنین متفاوت است.
  - علت: اختلالات ژنتیکی در ابتدا فقط در سلول‌های تروفوبلاست رخ داده و به خط زایای جنین منتقل نشده است.
  - اهمیت: اگر CVS نشانگر ناهنجاری باشد، اما جنین نرمال باشد (یا برعکس)، تصمیم‌گیری پیچیده می‌شود. این مورد در حدود ۱ تا ۲ درصد از تست‌های CVS مثبت رخ می‌دهد. در صورت مشاهده CPM، آمنیوسنتز تأییدی اغلب ضروری است.
• سایر عوارض
  - خونریزی واژینال/لکه بینی: در حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد، خصوصاً پس از روش ترانس‌سرویکال، خونریزی خفیف یا لکه‌بینی رخ می‌دهد که معمولاً خودبه‌خود متوقف می‌شود.
  - عفونت داخل رحمی: نادر است اما در صورت رعایت پروتکل‌های استریل، ریسک آن کاهش می‌یابد.
  - نشت مایع آمنیوتیک: در مواردی که سوزن به طور ناخواسته وارد کیسه آمنیون شود (بیشتر در روش ترانس‌آبدومینال)، ریسک نشت وجود دارد.
  - محدودیت رشد جنینی (IUGR): در موارد برداشت بیش از حد نمونه، ممکن است بر خونرسانی جفتی تأثیر بگذارد.

تفسیر نتایج آزمایشگاهی

پس از دریافت نمونه، سلول‌ های تروفوبلاست کشت داده می‌ شوند تا به تعداد کافی برای آنالیزهای کروموزومی و مولکولی فراهم شود.

• کاریوتیپ کلاسیک (Karyotyping)
  این روش استاندارد طلایی برای ارزیابی تمام ۲۳ جفت کروموزوم است.
  - هدف: شناسایی آنیوپلوئیدی‌ها (تعداد غیرطبیعی کروموزوم‌ها، مانند تریزومی ۲۱، ۱۸، ۱۳) و ناهنجاری‌های ساختاری بزرگ (مانند حذف‌ها، جابه‌جایی‌ها).
  - زمان: معمولاً ۵ تا ۱۰ روز کاری.
• آنالیز ریزآرایه کروموزومی (Chromosomal Microarray Analysis – CMA)
  CMA جایگزین کاریوتایپ در بسیاری از مراکز شده است.
  - مزیت: توانایی تشخیص ناهنجاری‌های زیر ۵ مگاباز (Mb) که با کاریوتایپ قابل مشاهده نیستند (CNVs – Copy Number Variations).
  - کاربرد: افزایش قدرت تشخیصی در حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد موارد که کاریوتایپ نرمال است اما ناهنجاری‌های کوچک دارند.
• روش‌های مولکولی سریع (Rapid Testing)
  این روش‌ها برای ارائه نتایج اولیه در مورد کروموزوم‌های شایع (Aneuploidy Screening) مورد استفاده قرار می‌گیرند:
  - FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): استفاده از پروب‌های فلورسنت برای شمارش سریع کروموزوم‌های ۱، ۱۳، ۱۸، ۲۱ و کروموزوم‌های جنسی (X و Y). نتایج در ۲۴ تا ۴۸ ساعت آماده است.
  - QF-PCR (Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction): روشی مبتنی بر PCR که توالی‌های خاصی از کروموزوم‌ها را تکثیر و اندازه‌گیری می‌کند و نتایج آنی در حدود ۲۴ ساعت ارائه می‌دهد.
• آنالیز بیماری‌ های تک‌ژنی (Monogenic Disorders)
  برای زوج‌هایی که ناقل بیماری‌های خاصی هستند (مانند سندرم‌های متاژنیک، فیبروز سیستیک)، می‌توان از تکنیک‌های مولکولی پیشرفته استفاده کرد:
  - PCR اختصاصی: برای شناسایی جهش‌های نقطه‌ای یا تکرار‌های کوچک.
  - NGS (Next-Generation Sequencing): توالی‌یابی نسل جدید، به ویژه برای پنل‌های ژنی یا اگزوم، که به تشخیص سریع جهش‌های مورد انتظار کمک می‌کند.

مقایسه CVS، آمنیوسنتز و NIPT

غربالگری و تشخیص اختلالات کروموزومی و ژنتیکی جنین یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های دوران بارداری، به ویژه در مادران دارای ریسک بالا، است. پیشرفت‌های چشمگیر در حوزه ژنتیک مولکولی منجر به ظهور سه رویکرد اصلی شده است: نمونه‌برداری پرز کوریونی (CVS)، آمنیوسنتز و تست غیرتهاجمی پیش از تولد (NIPT). این سند به ارائه یک مقایسه تخصصی و جامع بین این سه روش می‌پردازد.

مروری بر روش‌ ها

• CVS (نمونه‌برداری پرز کوریونی - Chorionic Villus Sampling)
  CVS یک روش تشخیصی است که معمولاً در سه ماهه اول بارداری انجام می‌شود. در این روش، نمونه‌ای از پرزهای جفتی (که دارای ژنتیک مشابه جنین هستند) از طریق دهانه رحم یا دیواره شکم برداشته می‌شود.
  مزایا:
  - امکان تشخیص زودهنگام را فراهم می‌کند، که این امر در صورت نیاز به سقط انتخابی، زمان بیشتری را در اختیار والدین قرار می‌دهد.
  - نتایج آن بسیار دقیق است و معمولاً به عنوان روش تشخیصی قطعی تلقی می‌شود.
  معایب:
  - تهاجمی است و با ریسک سقط جنین همراه است.
  - ممکن است نتایج موزائیسم را نشان دهد که ناشی از تفاوت‌های ژنتیکی بین جفت و جنین (Maternal Cell Contamination - MCC یا Confined Placental Mosaicism - CPM) باشد.
• آمنیوسنتز (Amniocentesis)
  آمنیوسنتز روش استاندارد طلایی برای تشخیص اختلالات کروموزومی است و معمولاً در سه ماهه دوم انجام می‌شود. در این روش، سوزنی ظریف از طریق شکم مادر وارد کیسه آمنیوتیک شده و مقدار کمی از مایع آمنیوتیک حاوی سلول‌های پوست جنین برداشته می‌شود.
  مزایا:
  - دقت تشخیصی بسیار بالا برای آنوپلوئیدی‌ ها و بسیاری از ناهنجاری‌ های کروموزومی.
  - امکان انجام آنالیزهای مولکولی پس از کشت سلولی برای بیماری‌های تک‌ ژنی.
  معایب:
  - ریسک سقط جنین (هرچند پایین).
  - انجام آن در مراحل دیرتر بارداری صورت می‌گیرد، که ممکن است گزینه‌های مدیریت بارداری را محدود کند.
• NIPT (غربالگری DNA آزاد جنین - Non-Invasive Prenatal Testing)
  NIPT یک روش غربالگری پیشرفته است که در آن قطعات کوچکی از DNA آزاد جنین (cell-free DNA یا cfDNA) که از جفت منشأ گرفته و در گردش خون مادر جریان دارند، مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌گیرند.
  مزایا:
  - کاملاً غیرتهاجمی است و ریسک سقط ندارد.
  - دقت بسیار بالایی در شناسایی تریزومی‌های شایع (مانند سندروم داون) دارد.
  معایب:
  - صرفاً یک روش غربالگری است؛ نتایج مثبت نیاز به تأیید توسط CVS یا آمنیوسنتز دارند.
  - امکان تشخیص بیماری‌های تک‌ ژنی را ندارد.
  - در مواردی مانند جفت‌ های دارای ناهنجاری‌ های کروموزومی، نتایج ممکن است گمراه‌ کننده باشند.

ملاحظات اخلاقی و قانونی

انجام نمونه‌ برداری پرز کوریونی به دلیل تهاجمی بودن و ریسک‌های بالقوه، مستلزم رعایت دقیق اصول اخلاقی و قانونی است.

• رضایت آگاهانه (Informed Consent)
  تعهد اصلی ارائه‌دهنده خدمات پزشکی، حصول اطمینان از درک کامل بیمار از پروسیجر است. این رضایت باید شامل توضیح موارد زیر باشد:
  * هدف روش: تشخیص زودهنگام ناهنجاری‌های ژنتیکی.
  * ریسک‌ها: به طور صریح شامل احتمال سقط (۰.۲ تا ۰.۵٪).
  * محدودیت‌ ها: احتمال نتایج نامشخص یا موزائیسم محدود به جفت (CPM) و لزوم پیگیری با آمنیوسنتز.
  * جایگزین‌ ها: توضیح روش‌های غیرتهاجمی (NIPT) و روش‌های تشخیصی تأخیری (آمنیوسنتز).
• ملاحظات قانونی در ایران
  در جمهوری اسلامی ایران، خاتمه دادن به بارداری (سقط درمانی) تابع قوانین شرعی و مقررات خاص کشور است. در صورتی که CVS ناهنجاری شدید و غیرقابل اصلاحی را تشخیص دهد، روند ادامه بارداری یا خاتمه آن باید تحت نظارت دقیق مراجع قانونی و پزشکی صورت پذیرد و تأییدیه‌های لازم (مانند شورای پزشکی قانونی) اخذ شود.

مراقبت‌های قبل و بعد از عمل

آماده‌سازی دقیق بیمار نقش مهمی در موفقیت پروسیجر و کاهش عوارض دارد.

مراقبت‌ های پیش از عمل

• مشاوره ژنتیک: الزامی است.
• تعیین موقعیت جفت: سونوگرافی دقیق برای انتخاب امن‌ترین مسیر نمونه‌برداری (ترانس‌سرویکال یا ترانس‌آبدومینال) حیاتی است.
• وضعیت مثانه: در روش ترانس‌آبدومینال، مثانه باید نیمه پر باشد تا رحم به سمت بالا هدایت شود و به عنوان یک پنجره سونوگرافی عمل کند.
• داروها: در صورت مصرف داروهای ضدانعقاد (نظیر آسپرین یا هپارین)، ممکن است لازم باشد ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل از عمل قطع شوند (تحت نظر پزشک).
• آنتی‌ بیوتیک پیشگیرانه: در روش ترانس‌سرویکال، گاهی جهت کاهش ریسک عفونت تجویز می‌شود.

مراقبت‌ های پس از عمل
بیمار پس از بهبودی اولیه (معمولاً یک ساعت تحت نظر)، مرخص می‌ شود.

• استراحت: توصیه به ۲۴ تا ۴۸ ساعت استراحت نسبی، اجتناب از فعالیت‌های سنگین، بلند کردن اجسام و نزدیکی جنسی.
• مدیریت درد: استفاده از استامینوفن در صورت لزوم.
• نظارت بر علائم هشدار: بیمار باید فوراً در صورت بروز هر یک از علائم زیر با پزشک تماس بگیرد:
  - درد شدید و مداوم شکمی که با مسکن بهبود نمی‌یابد.
  - خونریزی شدید واژینال (بیش از خونریزی قاعدگی متوسط).
  - ترشحات غیرعادی یا خروج مایع شفاف از واژن (نشت آمنیوتیک).
  - تب یا لرز (نشان‌دهنده عفونت).

آینده و چشم‌ انداز روش CVS

تکنولوژی‌های مولکولی دائماً در حال پیشرفت هستند و این امر بر روی دقت و سرعت CVS تأثیر می‌گذارد.

تلفیق با NGS و ML

ورود تکنولوژی‌های پیشرفته مانند Next-Generation Sequencing (NGS) و Whole Exome Sequencing (WES) به آزمایشگاه‌های تشخیص زودهنگام، امکان بررسی جامع‌تر ژنوم جنین را در زمان‌های بسیار کوتاه فراهم کرده است. این امر، به ویژه برای زوج‌هایی که ناقل بیماری‌های نادر تک‌ژنی هستند، حیاتی است.

هوش مصنوعی و تصویربرداری

آینده CVS در بهبود دقت هدایت اولتراسوند نهفته است. الگوریتم‌های هوش مصنوعی (AI) قادر خواهند بود تا ساختارهای جفت را با دقت میلی‌متری تحلیل کرده و نقاط نمونه‌برداری با کمترین عروق خونی و بیشترین کیفیت سلولی را شناسایی کنند. این امر ریسک سقط مرتبط با پروسیجر را به سطح بسیار پایینی کاهش خواهد داد.
در نهایت، CVS همچنان در کنار آمنیوسنتز، به‌عنوان استاندارد طلایی تشخیص ژنتیکی زودهنگام در حاملگی‌های پرخطر باقی مانده است و با پیشرفت‌های تکنولوژیک، نقش آن در پزشکی جنین‌ شناسی تثبیت شده است.