FNA تیروئید چیست و برای چه منظوری درخواست می شود؟

تیروئید FNA

غده تیروئید کوچک است، اما کنترل کامل متابولیسم بدن را در دست دارد. تغییرات کوچک در ساختار آن میتواند پیامدهای عظیمی بر سلامت عمومی، خلقوخو، وزن و عملکرد اندامها داشته باشد. در بسیاری از بیماران هنگام سونوگرافی گردن، وجود گره یا نودول مشاهده میشود—اما تشخیص خوشخیم بودن یا بدخیم بودن آن تنها با نمونه برداری سوزنی ظریف (FNA) ممکن است. در این مقاله از زاویه علمی، بالینی، روانی و حتی انسانی به بررسی جزئیات FNA تیروئید میپردازیم.

تعریف جامع FNA تیروئید چیست؟

FNA کوتاه شده ی عبارت Aspiration Needle Fine است، به معنای "آسپیراسیون با سوزن ظریف." هدف این روش برداشت مقدار بسیار کمی از سلول های داخل گره تیروئید با سوزنی باریک و بررسی میکروسکوپی آن در آزمایشگاه است. این نمونه برداری نه جراحی باز است، نه نیاز به بخیه دارد؛ بلکه ابزاری غیرتهاجمی است که دقتی بیش از ٪۹۵ در تمایز میان ضایعات خوشخیم و بدخیم دارد.

دیدگاه علمی

با کمک هدایت سونوگرافی FNA Ultrasound-Guided سوزن دقیقاً وارد مرکزی ترین بخش گره میشود و سلولهایی شامل فولیکولها، سلولهای هرثل، و زمینه کلوییدی برداشت میشوند. این سلولها سپس با رنگهای پاپانیکولا و هماتوکسیلین–ائوزین رنگ آمیزی میشوند تا ساختار هسته و سیتوپلاسم بررسی گردد. در حالت میکروسکوپی، فولیکولها اغلب به صورت خوشه هایی از سلولهای احاطه کننده حفره های پر از کلوئید (ماده چسبنده درون فولیکول) دیده میشوند.

ارزش بالینی

FNA امروزه نخستین گام تشخیص هر توده تیروئیدی است؛ یعنی اگر این آزمایش بدون ناهنجاری باشد، در بیش از ٪۹۰ موارد نیازی به جراحی وجود نخواهد داشت. این ویژگی FNA را به طلایی ترین ابزار تصمیم یابی بالینی در غدد درون ریز تبدیل کرده است.

مزیت اصلی: کاهش چشمگیر جراحیهای غیرضروری تیروئید که میتوانستند منجر به عوارض هیپوپاراتیروئیدیسم (کاهش کلسیم) یا آسیب عصب حنجره شوند.

اندیکاسیون ها، چه زمانی باید FNA انجام شود؟

پزشکان فقط زمانی توصیه به انجام FNA میکنند که نشانه های بالینی یا تصویربرداری، احتمال بدخیمی را بالا نشان دهند. این موارد شامل:

• اندازه گره: گره هایی با قطر بیش از ۱ سانتیمتر که دارای ویژگیهای نگرانکننده در سونوگرافی )مانند ساختار کاملًا هیپواکو یا نامنظم( باشند.
• ویژگیهای سونوگرافیک با ریسک بالا : وجود میکروکلسیفیکاسیون نقاط ریز و روشن شکل نامنظم یا بیضی افقی نامناسب، حاشیههای نامنظم یا اسپیکوله، و افزایش جریان خون داخل گره و اسکورینگ بالا.
• رشد سریع یا علائم فشاری: رشد سریع گره، احساس درد مزمن در ناحیه گردن، یا ایجاد علائم بلع و تنفسی به دلیل فشار بر مری و تراشه.
• سابقه شخصی یا خانوادگی: سابقه قبلی سرطان تیروئید در بیمار یا سابقه خانوادگی سرطان مدولاری یا پاپیلری تیروئید.
• سابقه پرتو درمانی: تماس قبلی با پرتو exposure Radiation ، بهویژه پرتو درمانی ناحیه سر و گردن در دوران کودکی یا نوجوانی.
• سونوگرافی مشکوک: گرههای با ساختار سفت، کدر و غیرعادی که الگوریتمهای ریسک مانند TI-RADSدادهاند آنها به بالا امتیاز (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

نکته بالینی

گاهی گرههای کوچکتر از ۱ سانتیمتر )مانند ۰.۵ سانتیمتر( نیز به دلیل موقعیت حساسشان— مثلًا در مجاورت شریان کاروتید یا تراشه — یا اگر بیمار دارای سابقه خانوادگی قوی باشد، نیاز به FNA دارند.

مراحل انجام FNA تحت سونوگرافی

روش FNA تحت هدایت سونوگرافی، یک فرایند سرپایی است که نیازمند دقت تکنیکی بالایی از سوی رادیولوژیست یا پزشک متخصص غدد است.

** آماده سازی بیمار

بیمار روی تخت در حالت طاقباز )سوپاین( قرار میگیرد. برای بهبود دسترسی به غده تیروئید، معمولًا یک حوله یا بالش کوچک زیر شانهها قرار داده میشود تا گردن کمی به عقب خم شود )اکستنشن.( ناحیه گردن با محلولهای ضدعفونیکننده مانند بتادین یا کلرهگزیدین بهطور کامل پاکسازی میشود.

** تصویربرداری دقیق سونوگرافی

پزشک از پروب سونوگرافی با فرکانس بالا )معمولًا ۷ تا ۱۲ مگاهرتز( برای نقشهبرداری دقیق ساختار غده و محل گره استفاده میکند. عمق گره، مرزهای آن، و نزدیکی به ساختارهای حیاتی( مانند عروق بزرگ و عصب راجعه حنجره) ارزیابی میشود. سپس مسیر ورود سوزن مشخص میگردد. دو تکنیک اصلی هدایت وجود دارد:

• تکنیک در صفحه (In-plane): سوزن کاملًا در راستای امواج اولتراسوند دیده میشود. این روش معمولًا برای گرههای عمیقتر استفاده میشود.
• تکنیک خارج از صفحه (Out-of-plane): سوزن عمود بر امواج دیده میشود. این روش برای گرههای سطحی و دستیابی به سرعت بالاتر مناسب است.

** ورود سوزن ظریف

از سوزنهایی با گیج پایین (نازک) مانند ۲۵ یا ۲۷ استفاده میشود.(توجه: گیج پایینتر به معنای سوزن باریکتر است؛ مثلًا گیج ۲۷ از گیج ۲۲ بسیار نازکتر است.) تزریق موضعی لیدوکائین معمولًا انجام نمیشود مگر در بیماران با ترس شدید، زیرا تزریق خود لیدوکائین میتواند دردناکتر از خود FNA باشد و تنها حس فشار القا میکند. پزشک با زاویه ۴۵ درجه وارد پوست و سپس با هدایت سونوگرافی، نوک سوزن را به هسته گره هدایت میکند.

** مکش و برداشت سلولها (Aspiration)

هنگامی که نوک سوزن در ناحیه مورد نظر قرار گرفت، پزشک سرنگ را به عقب میکشد )مکش( و سپس با حرکات رفت و برگشتی Motion) (Fanning در طول مسیر خروج سوزن، سلولها را از بافت جدا میکند. این مرحله کلیدیترین بخش فنی است و باید به سرعت انجام شود. پزشک معمولًا از دو تا چهار منطقه مجزا در داخل گره نمونهبرداری میکند تا اطمینان حاصل شود که نمونه نمایندهی کل ضایعه است.

** آماده سازی لام ها و ارسال به پاتولوژی

نمونه های مکیده شده باید بلافاصله آماده شوند تا سلولها خشک نشوند (که باعث تخریب سیتولوژی میشود.)

• روش خشک (Air-Dried): برای رنگ آمیزیهایی مانند رایت-جیمسا (Wright-Giemsa) ، که برای ارزیابی فوری توسط سایتولوژیست (در صورت وجود) یا رنگ آمیزی های سریعتر استفاده میشود.
• روش مرطوب Fixed Wet : نمونه ها روی لام های شیشهای قرار گرفته و بلافاصله در الکل ٪۹۶ ثابت میشوند (معمولًا با اسپری فیکساتیو). این روش استاندارد طلایی برای رنگ آمیزی پاپانیکولا است.

** اتمام و مراقبت سریع

پس از خروج سوزن، پزشک یک گاز کوچک استریل روی محل سوراخ قرار میدهد. به دلیل قطر بسیار کم سوزن، نیازی به بخیه نیست و معمولًا چند دقیقه فشار سبک برای جلوگیری از هماتوم (کبودی) کافی است. کل فرایند از آمادهسازی تا پانسمان معمولًا کمتر از ۱۰ دقیقه زمان میبرد.

عوارض احتمالی و مسیر بازیابی

FNA به طور کلی یک روش بسیار ایمن است. عوارض جدی بسیار نادر هستند و شیوع آنها کمتر از ٪۰.۳ گزارش شده است.

عوارض شایع (اغلب خود محدود شونده)

• درد خفیف یا احساس کوفتگی: رایج ترین شکایت، که معمولًا ظرف چند ساعت تا حداکثر ۲۴ ساعت برطرف میشود.
• کبودی (هماتوم موضعی): در محل ورود سوزن، به خصوص در افرادی که داروهای ضد انعقاد مصرف میکنند.
• تورم موضعی یا احساس سفتی: ناشی از خونریزی جزئی زیرپوستی یا تجمع مایع. عوارض نادر (نیاز به ارزیابی پزشکی)
• خونریزی طولانی: در صورتی که بیمار نتواند فشار کافی را حفظ کند و خونریزی ادامه یابد (نادر)
• آسیب عصب حنجره برگشتی: این مورد بسیار نادر است و معمولًا فقط در صورت وارد شدن سوزن به ساختارهای عمیقتر رخ میدهد که در FNA هدایتشده به ندرت اتفاق میافتد. علائم آن شامل گرفتگی صدا یا خشونت صدا است.
• عفونت: بسیار نادر، معمولًا با رعایت اصول استریل برطرف میشود.

مدیریت پس از عمل

بیمار باید برای چند ساعت مراقب باشد که ناحیه نمونه برداری را دستکاری نکند. در صورت بروز درد یا تورم نگران کننده، مصرف مسکن های ساده (مانند استامینوفن) توصیه میشود و باید از مصرف داروهای رقیق کننده خون مانند آسپرین یا ایبوپروفن برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از نمونه گیری خودداری شود. (مگر با توصیه پزشک)

قبل از نمونه گیری (آماده سازی برای بهترین نتیجه)

• داروها: مصرف داروهای رقیق کننده خون (مانند وارفارین، آسپرین، کلپیدوگرل) باید حداقل ۷ روز قبل، با مشورت پزشک متخصص (قلب یا داخلی) قطع شود. داروهای جایگزین ممکن است تجویز شوند
• ناشتا بودن: نیازی به ناشتایی طولانی نیست، اما مصرف یک وعده سبک پیش از مراجعه توصیه میشود.
• اطلاع رسانی: بیمار موظف است هرگونه سابقه حساسیت، مصرف مکمل های گیاهی (مانند سیر یا زنجبیل که میتوانند اثرات ضد انعقادی داشته باشند) و وضعیت دیابت خود را اطلاع دهد.
• آرامش: تمرین تکنیک های تنفس عمیق برای کاهش اضطراب توصیه میشود.

بعد از نمونه گیری (دوره نقاهت اولیه)

• استراحت موضعی: اجتناب از هرگونه فشار یا دستکاری ناحیه گردن و خودداری از بلند کردن اجسام سنگین یا ورزش های شدید به مدت ۲۴ ساعت.
• پانسمان: پانسمان باید برای حداقل چند ساعت در جای خود باقی بماند.
• مراقبت از کبودی: در صورت مشاهده کبودی، کمپرس سرد متناوب (۱۰دقیقه سرد و ۱۰ دقیقه استراحت) میتواند کمک کننده باشد.
• علائم خطر: بیمار باید فوراً در صورت مشاهده خونریزی غیرقابل کنترل، تب بالا، یا تغییرات ناگهانی در صدا (گرفتگی شدید و مداوم) با پزشک تماس بگیرد.
• رژیم غذایی: رژیم غذایی عادی بلافاصله پس از انجام نمونه برداری بلامانع است.

چگونه FNA از سرطان جلوگیری میکند؟

FNA مستقیماً سرطان را درمان نمیکند، اما نقش حیاتی در پیشگیری از درمان های سنگین و غیرضروری دارد:

• جلوگیری از جراحی های غیر ضروری: از آنجا که ٪۸۰ گره های تیروئید خوشخیم هستند، FNA با دقت بالا اجازه میدهد تا بیماران خوشخیم از خطرات جراحی (مانند آسیب عصبی، هیپوپاراتیروئیدیسم و نیاز به مصرف هورمون جایگزین) در امان بمانند.
• تشخیص زودرس: تشخیص سرطان های تیروئید، بهویژه نوع پاپیلری که شایعترین است، در مرحله بسیار کوچک )کمتر از ۲ سانتیمتر( نتایج درمانی فوقالعادهای دارد.
• درمان هدفمند: با تشخیص دقیق از طریق ( FNA دستهVI) ، جراح میتواند دامنه عمل خود را محدود کند؛ مثلًا اگر توده کوچک و کم خطر باشد، لوبکتومی (برداشت نیمی از غده) کفایت میکند، در حالی که تشخیص دیر هنگام ممکن است نیازمند تیروئیدکتومی کامل باشد.

این تشخیص زودهنگام، بقای بیش از ٪۹۸ بیماران مبتلا به کارسینوم پاپیلری تیروئید را در مراحل اولیه تضمین میکند.

فاکتورهای مؤثر بر دقت نتیجه

دقت FNA (توانایی آن در طبقه بندی درست خوشخیمی و بدخیمی) به شدت وابسته به دو مرحله کلیدی است: نمونه برداری و تفسیر پاتولوژیک.

• کیفیت نمونه برداری (تکنیک پزشک):
  - ورود به مرکز ضایعه، نه فقط حاشیه ها.
  - استفاده از تکنیک فَنینگ (Fanning) برای استخراج سلول های کافی.
  - نمونه برداری از بخش های مختلف گره، به ویژه نواحی جامد (Solid) که مشکوک تر هستند.
• حفظ و آماده سازی نمونه:
  - بزرگترین دشمن سیتولوژیست، خشک شدن لام ها است. لامها باید بلافاصله پس از تهیه، تثبیت شوند.
• مهارت پاتولوژیست (سیتولوژیست):
  - تیروئید یکی از دشوارترین ارگانها برای تفسیر سیتولوژیک است. پاتولوژیستی که در تشخیص تفاوتهای ظریف بین سلولهای سالم، تغییرات واکنشی Changes Reactive، و آتیپیاهای پیش سرطانی مهارت دارد، عامل حیاتی در دقت بالاست.
• استفاده از رنگ آمیزی های مکمل:
  - استفاده از رنگ آمیزی هایی مانند Diff-Quik در کنار پاپانیکولا میتواند به وضوح ساختارهای هستهای و سیتوپلاسمی کمک کند و دقت در تشخیصهای مرزی( دسته III) را بالا ببرد.

اشتباهات رایج بیماران و پزشکان

شناسایی و اجتناب از این اشتباهات میتواند منجر به نتایج دقیق تر و مدیریت بهتر شود.

اشتباهات رایج در بیماران

• ترس غیرمنطقی از انتشار سرطان: باور غلطی که FNA میتواند سلولهای سرطانی را در گردن پخش کند. این موضوع کاملًا نادرست است و شواهدی علمی برای آن وجود ندارد.
• عدم گزارش سوابق: پنهان کردن سابقه پرتو درمانی یا سابقه خانوادگی سرطان تیروئید، که میتواند منجر به نادیده گرفتن یک ریسک فاکتور مهم شود.
• بی حسی غیر ضروری یا مصرف داروهای رقیق کننده: مصرف خودسرانه آسپرین پیش از عمل میتواند خطر کبودی را بالا ببرد.

اشتباهات رایج در پزشکان (به خصوص در نمونه گیری)

• تکیه بر سونوگرافی معمولی: عدم استفاده از هدایت سونوگرافی، که باعث میشود نوک سوزن به طور مکرر از مسیر خارج شود یا به بخش های غیر محتوی سلولی وارد گردد.
• دریافت تعداد نمونه کم: اگر تنها یک لام تهیه شود و آن لام ناکافی تشخیص داده شود، بیمار مجبور به تکرار فرایند پر استرس میشود. باید حداقل دو تا سه لام خوب تهیه گردد.
• عدم ارجاع مناسب: ارسال نتایج دسته (AUS) به جراحی فوری بدون در نظر گرفتن گزینه های مولکولی یا تکرار با دقت بالاتر.

جمع بندی پایانی

FNA تیروئید پلی است میان تشخیص علمی و آرامش روانی بیمار. این روش کمتهاجمی، دقیق و سریع به پزشکان امکان میدهد تا تصمیم درست را در زمان درست بگیرند—بدون جراحیهای غیرضروری، بدون درد، و با اطمینان بالا از نتیجه. شناخت علمی، اجرای فنی درست، و همدلی انسانی در کنار هم باعث میشوند که FNA نه فقط یک آزمایش، بلکه تجربهای مطمئن از "دانایی پزشکی مدرن" باشد که کیفیت زندگی میلیونها بیمار مبتلا به گره تیروئید را تضمین میکند.