درمان کیست هیداتید

آنچه باید در مورد درمان کیست هیداتید بدانید

درمان کیست هیداتید (Hydatid Cyst) اهمیت زیادی دارد چراکه این کیست، که عامل آن انگل Echinococcus granulosus (عمدتاً گونه سگ سانان) است، یک بیماری انگلی مزمن، پیشرونده و بالقوه کشنده است که در سطح جهانی سلامت عمومی را به چالش می‌کشد. این بیماری که به نام "هیداتیدوزیس" (Echinococcosis) نیز شناخته می‌شود، معمولاً کبد (۶۰ تا ۷۰ درصد موارد) و ریه‌ها را درگیر می‌کند، هرچند ارگان‌های دیگر نظیر مغز، استخوان و بافت نرم نیز می‌توانند تحت تأثیر قرار گیرند.

عامل اتیولوژیک: 

عامل اصلی کیست هیداتید، کرم نواری Echinococcus granulosus است. چرخه زندگی این انگل شامل میزبان نهایی (سگ، گرگ، روباه) و میزبان‌های واسط (گوسفند، بز، گاو، خوک و گاهی انسان) است. انسان به طور تصادفی با بلعیدن تخم‌های انگل که از طریق مدفوع میزبان نهایی دفع می‌شود، آلوده می‌شود. لارو (عشره) از روده عبور کرده و عمدتاً در کبد و ریه‌ها مستقر می‌شود و کیست هیداتید اولیه را تشکیل می‌دهد.

شیوع جهانی و منطقه‌ای: 

هیداتیدوزیس یک بیماری مشترک انسان و دام (Zoonosis) است که عمدتاً در مناطق دامپروری و کشاورزی شیوع دارد. کشورهایی مانند استرالیا، نیوزیلند، آمریکای جنوبی، اروپای شرقی و خاورمیانه کانون‌های اصلی این بیماری هستند. در ایران، به دلیل گسترش دامداری سنتی، کیست هیداتید یک مشکل بهداشتی حاد محسوب می‌شود. شیوع بالینی آن در برخی مناطق ایران، به ویژه در شمال غرب و شرق کشور، قابل توجه بوده و نیازمند راهبردهای درمانی کارآمد است.

فیزیوپاتولوژی و طبقه‌بندی کیست هیداتید

کیست هیداتید یک ساختار کیسه‌ای چندلایه است که از سه لایه اصلی تشکیل شده است:

• لایه خارجی (Adventitial/Pericystic Layer): بافتی فیبروز است که توسط میزبان به عنوان واکنش به انگل ایجاد می‌شود. این لایه معمولاً باعث محدود شدن رشد کیست می‌شود.
• لایه میانی (Laminar Layer): لایه‌ای شفاف، شیشه‌ای و چندلایه است که توسط خود انگل تولید می‌شود و نقش محافظتی دارد.
• لایه داخلی (Germinal Layer): لایه زنده و زایای کیست که پروتواسکولکس‌ها (نسل بعدی کرم) و وزیکول‌های دختر (Daughter Cysts) را تولید می‌کند.

مکانیسم‌ های آسیب: رشد آهسته کیست‌ها می‌تواند منجر به فشار مکانیکی بر بافت‌های اطراف شود. با این حال، بزرگترین خطر، پارگی کیست و نشت محتویات آن (مایع کیست، اسکولس‌ها و وزیکول‌های دختر) به فضای داخل شکمی یا فضای پلور است که می‌تواند منجر به واکنش‌های آلرژیک شدید (آنافیلاکسی) یا عفونت ثانویه و کارسینوماتوز انگلی شود.

طبقه‌ بندی کیست‌ های هیداتید

انتخاب رویکرد درمانی به شدت به طبقه‌بندی کیست، محل، اندازه و وضعیت حیاتی آن وابسته است. دو سیستم اصلی طبقه‌بندی مورد استفاده قرار می‌گیرند:

A. طبقه‌بندی WHO (World Health Organization)

این طبقه‌بندی بر اساس تصاویر اولتراسونوگرافی و CT اسکن انجام می‌شود و وضعیت فعالیت انگل را مشخص می‌کند:

• CE1 (Active): کیست زنده حاوی مایع شفاف و یک اسکولکس واضح.
• CE2 (Indeterminate): کیست حاوی مایع با وزیکول‌های معلق یا حرکت داخلی (مانند تصویر "چرخ و فلک").
• CE3 (Slighly Active): کیست حاوی وزیکول‌های دختر و لایه‌های مشخص.
• CE4 (Inactive/Degenerative): کیست حاوی محتوای کدر، لخته شده، با بقایای اسکولکس مرده.
• CE5 (Calcified/Dead): کیست کاملاً کلسیفیه و غیرفعال.

B. طبقه‌بندی Gharbi (بر اساس سونوگرافی)

این طبقه‌بندی بیشتر بر ساختار داخلی کیست تمرکز دارد:

•  Type I: کیست کاملاً اکوژنیک (مرده).
•  Type II: کیست دارای Septa (دیواره‌های داخلی) و وزیکول‌های معلق.
• Type III: کیست‌های چندحفره‌ای (Multilocular).
• Type IV: کیست‌های حاوی بقایای داخلی (Degenerated).

اهمیت درمانی

تکنیک PAIR عمدتاً برای درمان کیست‌های فعال (CE1 و CE2) یا کیست‌های غیرفعال با ریسک پارگی (مانند کیست‌های بزرگ ریوی یا کبدی که هنوز کاملاً کلسیفیه نشده‌اند) اندیکاسیون دارد. کیست‌های CE4 و CE5 معمولاً نیازی به درمان فعال ندارند مگر اینکه علائم فشاری ایجاد کنند.

تکنیک PAIR (Percutaneous Aspiration, Injection, Re-aspiration)

تکنیک PAIR یک روش کم‌تهاجمی (Minimally Invasive) است که اساس درمان در حال حاضر برای کیست‌های هیداتید قابل دسترسی است. این روش یک جایگزین قدرتمند برای جراحی باز (مانند عمل پیروویچ یا آنالیز) محسوب می‌شود، به ویژه زمانی که جراحی با ریسک بالا همراه باشد.

هدف اصلی PAIR: از بین بردن انگل‌های زنده (اسکولس‌ها) با تزریق یک عامل اسکولیسید به داخل کیست و سپس تخلیه محتویات کیست برای جلوگیری از فشار یا نشت ناخواسته.

** اندیکاسیون‌ های دقیق PAIR

PAIR در درجه اول برای کیست‌های ساده، فعال و بدون عارضه طراحی شده است:

• کیست‌ های فعال با اندازه مناسب: کیست‌هایی با قطر بزرگتر از ۵ سانتی‌متر (برای تخلیه مؤثر) و کوچک‌تر از ۱۰ سانتی‌متر (برای ریسک کمتر پارگی دیواره).
• محل قابل دسترسی (Accessible Location): کیست‌هایی که در موقعیتی قرار دارند که بتوان به راحتی و ایمن تحت هدایت تصویربرداری (سونوگرافی یا CT) به آن‌ها دسترسی پیدا کرد، بدون عبور از ساختارهای حیاتی (عروق بزرگ، مجاری صفراوی، ریه فعال).
• کیست‌ های دارای علائم: کیست‌هایی که علی‌رغم عدم وجود عفونت ثانویه، به دلیل اندازه یا محل خود باعث ایجاد علائم فشاری می‌شوند.
• کیست‌ های با ریسک بالا برای جراحی: بیمارانی که دارای بیماری‌های همراه جدی (مانند نارسایی قلبی شدید، COPD) هستند که ریسک بیهوشی و جراحی باز را افزایش می‌دهد.
• کیست‌ های ریوی و کبدی: اغلب اندیکاسیون اصلی این تکنیک هستند.

** کنتراندیکاسیون‌ها

استفاده از PAIR در موارد زیر ممنوع یا بسیار محدود است:

• کیست‌ های پیچیده: کیست‌های نوع CE3 (با سپتوم‌های متعدد)، CE5 (کلسیفیه) و کیست‌های عفونی (آبسه).
• خطر نشت بالا: کیست‌هایی که در تماس مستقیم با مجاری صفراوی اصلی (در کبد) یا برونش‌های اصلی (در ریه) هستند.
• کیست‌ های حاوی مایع کم: کیست‌های کوچک (زیر ۳ سانتی‌متر) که تخلیه کافی نخواهند داشت.
• آلرژی شناخته شده: حساسیت به اسکولیسید مورد استفاده (به ندرت).
• کیست‌های مغزی یا نخاعی: به دلیل ریسک بالای عوارض عصبی.

** پروتکل عملیاتی گام به گام PAIR

پروسیجر PAIR باید تحت هدایت تصویربرداری دقیق و در محیط استریل انجام شود.

مرحله ۱: آماده‌ سازی و تصویربرداری اولیه

بیمار باید تحت مانیتورینگ قلبی و تنفسی قرار گیرد. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک (در صورت لزوم) و آنتی‌هیستامین و کورتیکواستروئیدها برای کاهش ریسک آنافیلاکسی تجویز می‌شوند. برای بیماران CE1 و CE2، داروی ضد انگل (مانند آلبندازول) باید چند روز قبل از پروسیجر آغاز شود.

مرحله ۲: هدایت و دسترسی

دسترسی به کیست تحت هدایت سونوگرافی یا CT اسکن انجام می‌شود. مسیر ورود باید به گونه‌ای انتخاب شود که کمترین عبور را از بافت‌های پرخطر (مانند عروق بزرگ) داشته باشد. در برخی موارد، استفاده از یک سیم گاید (Guidewire) برای تثبیت مسیر و اطمینان از عدم جابجایی سوزن حیاتی است.

مرحله ۳: آسپیراسیون اولیه (Aspiration)

یک سوزن دراپکیت یا سوزن بزرگ (معمولاً ۱۶ تا ۱۸ گیج) وارد کیست می‌شود. هدف اولیه، تخلیه بخشی از مایع کیست است.
توجه حیاتی: تخلیه کامل مایع در این مرحله به شدت ممنوع است. تخلیه کامل قبل از تزریق اسکولیسید می‌تواند باعث انبساط ناگهانی بافت اطراف شده، خطر نشت محتویات پر از اسکولس و در نتیجه شوک آنافیلاکتیک را به شدت افزایش دهد. حدود ۱ تا ۲ میلی‌لیتر از مایع برای تشخیص و تأیید موقعیت کافی است.

• تأیید مایع: مایع آسپیراسیون شده باید از نظر وجود اسکولس‌ها (با میکروسکوپ نوری) بررسی شود تا فعالیت کیست تأیید گردد (CE1/CE2).

مرحله ۴: تزریق اسکولیسید (Injection)

پس از تأیید موقعیت و تخلیه جزئی، مایع آسپیراسیون شده با محلول اسکولیسید جایگزین می‌شود. حجم تزریقی معمولاً معادل حجم آسپیراسیون شده یا کمی بیشتر است (حجم کلی تزریق بسته به سایز کیست متفاوت است، معمولاً تا ۲۰-۴۰ میلی‌لیتر).

مرحله ۵: زمان تماس (Contact Time)

محلول اسکولیسید باید برای مدت زمان کافی در تماس با لایه زاینده (Germinal Layer) باقی بماند تا اثر اسکولیسیدال خود را اعمال کند. زمان تماس به نوع اسکولیسید بستگی دارد (در بخش ۴ توضیح داده شده است).

مرحله ۶: آسپیراسیون مجدد (Re-aspiration)

پس از سپری شدن زمان تماس، مایع اسکولیسید تزریق شده باید به طور کامل آسپیراسیون شود. این مرحله بسیار حیاتی است زیرا باقی ماندن اسکولیسید در فضای اطراف کیست می‌تواند باعث التهاب موضعی یا نکروز شود. پس از تخلیه کامل، اگر همچنان مایعی باقی بماند یا کیست هنوز کاملاً کلاپس نشده باشد، می‌توان پروسیجر را با تزریق سالین استریل و آسپیراسیون مجدد تکرار کرد تا از پاکسازی کامل محلول اسکولیسید اطمینان حاصل شود.

مرحله ۷: پایان پروسیجر

سوزن و گاید وایر خارج شده و محل ورود با فشار ملایم کنترل می‌شود. در برخی موارد، برای جلوگیری از نشت مایع باقی‌مانده، می‌توان یک درن کوچک برای ۲۴ ساعت در محل تعبیه کرد.

** اسکولیسیدهای مورد استفاده در PAIR

انتخاب عامل اسکولیسید مناسب، تأثیر مستقیم بر موفقیت پروسیجر و میزان عوارض دارد. اثربخشی یک اسکولیسید به توانایی آن در از بین بردن لایه زاینده و اسکولس‌های فعال بستگی دارد.

• الکل اتیلیک ۹۵% (Ethanol Absolute)
  مکانیسم اثر: دناتوره کردن پروتئین‌های سلولی انگل و از بین بردن فوری اسکولس‌ها.
  اثربخشی: بسیار بالا (۹۰ تا ۱۰۰ درصد اسکولیسیدالی در مطالعات آزمایشگاهی). زمان تماس مورد نیاز: معمولاً ۵ تا ۲۰ دقیقه. مزایا: قیمت مناسب، دسترسی آسان، اثر سریع. معایب و عوارض:
     - در صورت نشت به بافت اطراف (به ویژه مجاری صفراوی یا ریوی)، می‌تواند باعث نکروز و التهاب شدید شود.
     - ایجاد درد موضعی بیشتر در حین تزریق.
     - خطر نسبتاً بالاتر شوک آنافیلاکتیک در صورت نشت گسترده.
•  سالین هایپرتونیک (Hypertonic Saline - معمولاً ۲۰% NaCl)
  مکانیسم اثر: ایجاد شوک اسمزی شدید که منجر به لیز شدن سلول‌های انگل می‌شود.
  اثربخشی: قابل قبول، اما ممکن است به اندازه الکل مطلق نباشد. زمان تماس مورد نیاز: معمولاً ۱۵ تا ۳۰ دقیقه. مزایا: ریسک کمتر نکروز در صورت نشت ناخواسته به بافت‌های نرم نسبت به الکل مطلق. معایب و عوارض: تزریق حجم زیاد سالین غلیظ می‌تواند باعث تغییرات الکترولیتی موقت (هیپرناترمی) شود، اگرچه نادر است.
• محلول‌های یددار (مانند پوویدون-آیودین یا تتراکلرید سیلیکا)
  این مواد کمتر رایج هستند. پوویدون-آیودین (۱۰%) کارایی متوسطی دارد اما به دلیل پتانسیل تحریک بافتی، اغلب به عنوان خط اول در PAIR توصیه نمی‌شود.
  انتخاب بهینه: در حال حاضر، الکل مطلق ۹۵% به دلیل اثربخشی بالا و زمان تماس کوتاه، به عنوان استاندارد طلایی در مراکز پیشرفته برای PAIR در نظر گرفته می‌شود، مشروط بر اینکه پروسیجر تحت هدایت تصویربرداری دقیق و توسط تیم مجرب انجام شود تا خطر نشت به حداقل برسد.

** مزایای PAIR نسبت به جراحی باز

تکنیک PAIR به عنوان یک پارادایم شیفت در مدیریت کیست‌های هیداتید قابل درمان، مزایای قابل توجهی نسبت به روش‌های جراحی سنتی (مانند تکنیک پیروویچ یا رزکسیون کامل) دارد:
ویژگیتکنیک PAIR (Percutaneous)جراحی باز (Open Surgery)تهاجمکم تهاجمی (Minimally Invasive)تهاجمی (نیاز به برش بزرگ)مدت بستری۱ تا ۳ روز۵ تا ۱۰ روزدرد پس از عملکم تا متوسطزیادریسک عفونت زخمبسیار کممتوسط تا زیادزمان بهبودیسریع (چند روز)طولانی (چند هفته تا ماه)ریسک پارگی و آنافیلاکسیدر صورت عدم رعایت پروتکل بالا است، اما قابل مدیریت در حین عملدر حین تخلیه کیست بالاست، به ویژه در کیست‌های بزرگهزینه درمانیبه طور کلی کمتربه طور کلی بیشترنرخ عودمشابه جراحی در کیست‌های انتخاب شده (حدود ۱۰-۲۰%)مشابه جراحی در کیست‌های انتخاب شده
نتیجه‌گیری مقایسه‌ای: برای کیست‌هایی که اندیکاسیون PAIR دارند (معمولاً CE1/CE2 با اندازه ۵ تا ۱۰ سانتی‌متر)، این روش امکان درمان قطعی را با حفظ ارگان و دوری از عوارض بزرگ جراحی فراهم می‌آورد.

** مدیریت عوارض در طول و پس از پروسیجر PAIR

مدیریت ریسک در PAIR اولویت اصلی است، زیرا نشت ناخواسته محتویات کیست می‌تواند بسیار خطرناک باشد.

• مدیریت نشت محتویات کیست (Spillage)
  نشت محتویات (به خصوص مایع حاوی اسکولس) در حین آسپیراسیون یا تزریق، بزرگترین خطر محسوب می‌شود:
    - آنافیلاکسی فوری: اگر بیمار دچار افت فشار خون، تاکی‌کاردی، کهیر یا برونکواسپاسم شود، باید بلافاصله تزریق قطع شود. درمان شوک آنافیلاکتیک (اپی‌نفرین عضلانی، مایعات و آنتی‌هیستامین‌ها) باید آغاز گردد.
    - نشت در فضای صفراوی (در کبد): اگر مایع کیست وارد مجاری صفراوی شود، خطر عفونت (کلانژیت) و سپسیس وجود دارد. در این شرایط، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف ضروری است. اگر کیست از طریق تصاویر نشان دهد که ارتباط قوی با سیستم صفراوی دارد، تکنیک PAIR کنتراندیکه است.
    - نشت در حفره شکمی: مایع کیست می‌تواند باعث التهاب صفاقی (Peritonitis) شود. در صورت شک به نشت گسترده، تزریق اسکولیسید رقیق شده به همراه ساکشن قوی برای پاکسازی حفره شکمی ممکن است لازم باشد.
•  مدیریت عوارض موضعی و پروسیجرال
  - خونریزی: ناشی از آسیب به عروق هنگام ورود سوزن. معمولاً با فشار کنترل می‌شود.
  - درد: تزریق الکل می‌تواند درد شدید ایجاد کند؛ بی‌حسی موضعی قبل از تزریق و استفاده از مسکن‌های قوی حین پروسیجر ضروری است.
  - تشکیل آبسه ثانویه: در صورت عدم پاکسازی کامل یا عفونت باکتریایی ثانویه، ممکن است نیاز به درناژ مجدد یا درمان آنتی‌بیوتیکی باشد.

** نتیجه‌گیری و پیگیری بلندمدت

تکنیک PAIR یک روش کارآمد و کم‌ تهاجمی برای درمان کیست‌ های هیداتید کبدی و ریوی است، به ویژه در بیماران دارای ریسک بالا برای جراحی. موفقیت این روش نه تنها به تکنیک دقیق مرحله تزریق و آسپیراسیون بستگی دارد، بلکه به مدیریت صحیح شیمیایی انگل (اسکولیسید) و مدیریت عوارض احتمالی وابسته است.

• رژیم دارویی حمایتی پس از PAIR
  استفاده از داروهای ضد انگل پس از پروسیجر برای کاهش ریسک عود و از بین بردن هرگونه اسکولس یا کیست‌های کوچک که از طریق PAIR درمان نشده‌اند، حیاتی است.
  آلبندازول (Albendazole): این دارو (یا در مواردی میبندازول) استاندارد درمانی است.
    - دوزاژ: معمولاً دوز استاندارد ۱۰ تا ۱۵ میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز (تقسیم بر دو دوز).
    - مدت زمان: بسته به مطالعات و نوع کیست، دوره درمانی معمولاً از ۱ تا ۶ ماه متغیر است. در کیست‌های فعال که با PAIR درمان شده‌اند، حداقل ۳ ماه آلبندازول توصیه می‌شود.
• پروتکل‌ های تصویربرداری پیگیری
  پیگیری باید منظم باشد تا کلاپس شدن کیست و عدم فعال شدن مجدد آن ارزیابی شود.
    - اولتراسونوگرافی (سونوگرافی): در فواصل ۳، ۶ و ۱۲ ماه پس از پروسیجر انجام می‌شود. هدف ارزیابی کاهش اندازه کیست، کلاپس شدن دیواره‌ها و مشاهده عدم وجود مایع آزاد یا اسکولس فعال است.
    - CT اسکن: برای ارزیابی دقیق‌تر کلاپس شدن، کلسیفیکاسیون و وضعیت ساختارهای اطراف، معمولاً یک سال پس از پروسیجر توصیه می‌شود.
    - معیار موفقیت بلندمدت: درمان زمانی موفق تلقی می‌شود که کیست به طور قابل توجهی کوچک شده باشد (حداقل ۵۰% کاهش قطر در ۱۲ ماه)، هیچ مدرکی از اسکولس فعال (CE1/CE2) مشاهده نشود، و کلاسیفیکاسیون یا فیبروز در تصاویر دیده شود (تبدیل به CE4 یا CE5).

با پیروی دقیق از پروتکل‌های هدایت شده تصویربرداری و استفاده از اسکولیسیدهای مناسب، PAIR  به عنوان ستون اصلی مدیریت کیست هیداتید در بسیاری از مراکز تخصصی جهان تثبیت شده است.