امبولیزاسیون هموروئید چیست و به چه منظوری انجام می شود؟

امبولیزاسیون هموروئید (Hemorrhoidal Artery Embolization - HAE)

هموروئید یا بواسیر یکی از مشکلات شایع ناحیه مقعد است که در اثر گشاد شدن شبکه وریدی کانال آنورکتال ایجاد می‌شود. این بیماری می‌تواند درد، خونریزی، سوزش و احساس ناراحتی شدید برای بیمار ایجاد کند. درمان‌های متداول شامل روش‌های دارویی، اسکلروتراپی و جراحی هستند، اما در سال‌های اخیر، امبولیزاسیون شریان هموروئید (HAE) به عنوان یک روش کم‌تهاجمی و مؤثر مطرح شده است. در این روش جریان خون شریان‌های تغذیه‌کننده هموروئید مسدود می‌شود تا تورم و خونریزی متوقف گردد.
امبولیزاسیون هموروئید (HAE) یک روش پیشرفته در رادیولوژی مداخله‌ای است که به منظور درمان بیماری هموروئید با استفاده از انسداد انتخابی عروق خونی درگیر به کار می‌رود. این روش به طور فزاینده‌ای به عنوان جایگزینی برای روش‌های سنتی مانند هموروییدکتومی (جراحی برداشتن) یا اسکلروتراپی شناخته می‌شود، به ویژه در مواردی که بیمار به دنبال کمترین میزان تهاجم و سریع‌ترین دوره بهبودی است.

آشنایی با هموروئید و اهمیت درمان

هموروئید یک ناهنجاری عروقی-تراکم بافتی است که عمدتاً در ناحیه زیر مخاطی کانال مقعد رخ می‌دهد. این ساختارها در حالت طبیعی به عنوان بالشتک‌های عروقی عمل می‌کنند و به حفظ کنترل دفع کمک می‌کنند، اما در صورت افزایش فشار یا ضعف دیواره عروقی دچار تورم و افتادگی می‌شوند.

انواع همورویید

هموروئید به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود که هر کدام علائم متفاوتی دارند:

• هموروئید داخلی (Internal Hemorrhoids): این نوع درون کانال مقعد و بالاتر از خط دندانه‌ای (Pectinate Line) قرار دارد. درجه‌بندی آن‌ها بر اساس میزان پرولاپس (افتادگی) است:
  - درجه ۱: خونریزی بدون پرولاپس.
  - درجه ۲: پرولاپس با اجابت مزاج که خودبه‌خود به داخل برمی‌گردد.
  - درجه ۳: پرولاپس نیازمند جااندازی دستی.
  - درجه ۴: پرولاپس غیرقابل جااندازی که همیشه بیرون است.
• هموروئید خارجی (External Hemorrhoids): این نوع زیر پوست اطراف مقعد قرار دارد و معمولاً با ترومبوز (تشکیل لخته) همراه است که باعث درد شدید و ناگهانی می‌شود.

علل شایع ایجاد همورویید

عوامل ایجاد کننده فشار مزمن بر ناحیه آنورکتال عبارتند از:

• یبوست مزمن و زور زدن مکرر.
• رژیم غذایی کم‌فیبر و کم‌آب.
• افزایش فشار داخل شکم (ناشی از بارداری، آسیت، یا تومورهای لگنی).
• نشستن طولانی‌مدت و بی‌تحرکی.
• چاقی و افزایش وزن.

اهمیت درمان همورویید

اگرچه هموروئید اغلب بیماری خوش‌خیمی است، اما خونریزی مداوم و مزمن می‌تواند منجر به عوارض جدی شود:

• کم‌خونی فقر آهن: از دست دادن مداوم خون می‌تواند ذخایر آهن بدن را تخلیه کند.
• ترومبوز و نکروز: در هموروییدهای خارجی یا درجه ۴ داخلی، خطر تشکیل لخته و ایسکمی (کم‌خونی بافتی) وجود دارد.
• کاهش کیفیت زندگی: درد، سوزش و خارش مزمن تأثیر منفی بر سلامت روانی و اجتماعی فرد دارد.

اصول علمی امبولیزاسیون همورویید

امبولیزاسیون (Embolization) یک تکنیک تصویربرداری هدایت‌شده است که هدف آن ایجاد انسداد عروقی کنترل‌شده در ناحیه بیماری‌زا است. در HAE، فرآیند بر مبنای این اصل فیزیکی و فیزیولوژیکی استوار است که با قطع یا کاهش شدید خون‌رسانی شریانی به توده‌های هموروییدال، اندازه آن‌ها کاهش یافته و خونریزی متوقف می‌شود.

آناتومی عروقی هدف

شریان‌های اصلی تغذیه‌کننده هموروئید شامل شاخه‌هایی از شریان‌های زیر هستند:

• شریان رکتال فوقانی (Superior Rectal Artery): منشأ اصلی خون‌رسانی است و معمولاً از شاخه‌های انتهایی شریان مزانتریک تحتانی (IMA) منشعب می‌شود. این شریان‌ها در ناحیه بالا و میانی کانال مقعد قرار دارند.
• شریان رکتال میانی (Middle Rectal Artery): شاخه‌ای از شریان ایلیاک داخلی (Internal Iliac Artery).
• شریان رکتال تحتانی (Inferior Rectal Artery): که معمولاً نقش کمتری در خونریزی‌های شدید دارد و بیشتر با هموروئید خارجی مرتبط است.
  در HAE، تمرکز اصلی بر روی یافتن و امبولیزه کردن شاخه‌های شریان رکتال فوقانی و میانی است که بیشترین حجم خون را به توده‌های داخلی می‌رسانند.

مکانیسم عمل

HAE با استفاده از کاتترهای کوچک و هدایت فلوروسکوپی، امکان دسترسی مستقیم به این شریان‌ها را فراهم می‌کند. پس از تزریق ماده حاجب و تأیید محل عروق تغذیه‌کننده، مواد امبولیک تزریق می‌شوند.

مواد امبولیک رایج:

• میکروسفرهای (Microspheres): ذرات کوچک پلیمری یا ژلاتینی که در اندازه مشخص (معمولاً بین ۱۰۰ تا ۵۰۰ میکرومتر) انتخاب می‌شوند تا بتوانند در سطح مویرگی شاخه‌های هدف مسدود شوند.
• کویل‌های فلزی (Coils): سیم‌پیچ‌های کوچک از جنس پلاتین یا تیتانیوم که در داخل عروق رها می‌شوند و با ایجاد ساختار مکانیکی، جریان خون را قطع می‌کنند. کویل‌ها معمولاً برای شاخه‌های بزرگتر استفاده می‌شوند.

هدف این است که امبولیزاسیون به صورت پروگزیمال (نزدیک‌تر به ریشه) انجام شود تا خون‌رسانی بافت‌های اطراف و اسفنکتر تحت تأثیر قرار نگیرد. انسداد، باعث ایسکمی نسبی و در نهایت آتروفی و کوچک شدن توده هموروییدال می‌شود.

اندیکاسیون‌های انجام امبولیزاسیون هموروئید 

انتخاب HAE به عنوان روش درمانی به شدت به ارزیابی دقیق وضعیت بالینی بیمار و درجه بیماری بستگی دارد.

• هموروئید درجه ۲ تا ۴ با خونریزی مزمن: 
  این بیماران اغلب به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند و تمایلی به جراحی ندارند.
• بیماران دارای ریسک بالا برای جراحی: 
  افرادی که سابقه بیماری‌های مزمن قلبی-تنفسی دارند، یا به دلیل مصرف داروهای ضد انعقاد یا مشکلات انعقادی، کاندیدای مناسبی برای بیهوشی عمومی و جراحی باز نیستند.
• عود پس از درمان‌های دیگر: 
  بیمارانی که پس از اسکلروتراپی یا باند لیگیشن دچار عود شده‌اند.
• ترجیح بیمار به روش‌های کم‌تهاجمی: 
  بیمارانی که به دنبال حداقل ناراحتی و بازگشت سریع به زندگی عادی هستند.
• آنتوژنتیک (Anatomic Predilection): 
  هنگامی که آنژیوگرافی نشان می‌دهد که خون‌رسانی اصلی از طریق تعداد محدودی شریان قابل دسترسی تأمین می‌شود.

موارد منع انجام (Contraindications)

موارد منع مصرف می‌تواند به دو دسته مطلق و نسبی تقسیم شود:

منع مطلق

• عفونت فعال لگنی یا مقعدی: افزایش خطر گسترش عفونت به دلیل مداخله عروقی.
• بیماری التهابی فعال روده (IBD): مانند کولیت اولسراتیو یا بیماری کرون در فاز فعال.
• ناهنجاری‌های شدید انعقادی: که ریسک خونریزی حین کاتتریزاسیون را بالا می‌برد و قابل اصلاح نباشد.
• آناتومی نامناسب عروقی: وجود آمبولی یا تنگی شدید در شریان‌های اصلی (مانند ایلیاک‌ها) که ورود کاتتر را غیرممکن یا بسیار پرخطر می‌سازد.

منع نسبی

• ترومبوز حاد هموروئید خارجی: HAE معمولاً برای هموروئید داخلی خونریزی‌دهنده بهتر عمل می‌کند. ترومبوز حاد اغلب با درمان‌های محافظه‌کارانه یا برداشتن لخته (در صورت نیاز) مدیریت می‌شود.
• هموروئید درجه ۱: معمولاً با درمان‌های ساده‌تر پاسخ می‌دهد.
• بیماری شدید کلیوی: در صورتی که نیاز به حجم زیادی ماده حاجب باشد.

________________________________________

آمادگی‌های قبل از عمل

آمادگی‌های دقیق قبل از HAE برای اطمینان از موفقیت روش و به حداقل رساندن عوارض ضروری است.

ارزیابی‌های پزشکی اولیه

• معاینه بالینی: شامل تعیین درجه همورویید، ارزیابی علائم حیاتی و بررسی سوابق بیماری‌های زمینه‌ای.
• آزمایشات روتین: شامل شمارش کامل خون (CBC) برای بررسی کم‌خونی، و تست‌های انعقادی (PT/INR, PTT).
• آنالیز وضعیت انعقاد: این مهم‌ترین بخش است. اگر بیمار داروهای ضدانعقاد (مانند وارفارین، هپارین، یا داروهای ضد پلاکت مانند آسپرین و پلاویکس) مصرف می‌کند، پروتکل قطع مصرف باید توسط پزشک معالج تنظیم شود. معمولاً وارفارین چند روز قبل و داروهای ضد پلاکت بسته به نوع آن‌ها، قطع یا ادامه داده می‌شوند (در برخی مراکز آسپرین ادامه می‌یابد).

نقشه‌برداری آنژیوگرافی تشخیصی

قبل از امبولیزاسیون درمانی، اغلب یک آنجیوگرافی تشخیصی از شریان‌های لگنی و مزانتریک تحتانی انجام می‌شود. این مرحله حیاتی شامل:

• تزریق ماده حاجب به داخل شریان‌های اصلی (معمولاً از طریق شریان فمورال).
• تصویربرداری با اشعه ایکس (فلوروسکوپی) برای شناسایی دقیق مسیر، اندازه و محل شاخه‌های شریان رکتال فوقانی و میانی که به توده هموروئید تغذیه می‌کنند.
• تعیین بهترین نقطه ورود برای کاتتر جهت دستیابی به شریان‌های هدف.

 سایر آمادگی‌ها

• ناشتا بودن: بیمار باید حداقل ۶ ساعت قبل از پروسیجر ناشتا باشد (فقط مایعات شفاف تا ۲ ساعت قبل مجاز است)، زیرا ممکن است نیاز به آرام‌بخشی یا بیهوشی خفیف باشد.
• رضایت آگاهانه: توضیح کامل درباره ماهیت کم‌تهاجمی بودن روش، مراحل، احتمال موفقیت (۸۵-۹۰٪)، و خطرات احتمالی (مانند درد موقت یا نادر نفروپاتی ناشی از ماده حاجب) به بیمار داده شده و رضایت کتبی اخذ می‌شود.

مراحل انجام امبولیزاسیون همورویید

HAE یک پروسیجر سرپایی یا با اقامت یک‌روزه است که در اتاق عمل آنژیوگرافی (Cath Lab) انجام می‌شود.

** دسترسی و آماده‌سازی بیمار

بیمار تحت آرام‌بخشی آگاهانه قرار می‌گیرد. محل ورود (معمولاً شریان فمورال در کشاله ران) با رعایت اصول استریل آماده‌سازی می‌شود.

** دسترسی شریانی و هدایت کاتتر

• پونکسیون: با استفاده از تکنیک سلزینگر (Seldinger Technique)، سوزن وارد شریان فمورال شده و غلاف (Sheath) قرار داده می‌شود.
• کاتتریزاسیون پروگزیمال: ابتدا کاتتر بزرگتر برای هدایت وارد شریان ایلیاک داخلی و شریان مزانتریک تحتانی می‌شود.
• انتخاب مسیر هدف: با استفاده از کاتترهای میکرو (Microcatheter) یا کاتترهای مخصوص (مانند کاتتر نوع سیم‌پیچ/فنتوم) مسیر به دقت دنبال می‌شود.
• تزریق ماده حاجب (Road Mapping): ماده حاجب (مانند آیوهگزول) برای تأیید موقعیت کاتتر و مشاهده آناتومی دقیق عروق تغذیه‌کننده هموروئید تزریق می‌شود. در این مرحله، توده‌های هموروییدال معمولاً به صورت "لکه داغ" یا مناطقی با خون‌رسانی شدید (Hypervascularity) دیده می‌شوند.

** مرحله امبولیزاسیون

پس از تأیید موقعیت میکروکاتتر در نزدیکی شریان‌های هدف، تزریق مواد امبولیک آغاز می‌شود.

• تزریق میکروسفرهای: ذرات در سوسپانسیون سالین به صورت آهسته و پیوسته تزریق می‌شوند. هدف، انسداد تدریجی شریان‌های کوچک‌تر است تا از پس‌زدگی مواد به عروق سالم جلوگیری شود.
• تزریق کویل: اگر شریان اصلی نسبتاً بزرگ باشد، یک یا چند کویل کوچک رها می‌شوند تا انسداد مکانیکی ایجاد شود.

نکته کلیدی: امبولیزاسیون تا زمانی ادامه می‌یابد که جریان خون ورودی به توده هموروئید به طور قابل توجهی کاهش یابد (Stasis) یا تا زمان مشاهده رتروگراد فلو (جریان خون برگشتی) در کاتتر.

** کنترل و پایان پروسیجر

پس از انسداد، یک آنژیوگرافی کنترل نهایی انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که:

• شریان‌های هدف مسدود شده‌اند.
• شریان‌های طبیعی و مهم لگنی و رکتوم (مانند شریان‌های اسفنکتر) دست‌نخورده باقی مانده‌اند.
• فشار در عروق اصلی تغییر محسوسی نداشته است.

غلاف برداشته شده و محل پونکسیون با فشار مستقیم یا دستگاه‌های آمبولیزه کننده بسته می‌شود.

مراقبت‌های بعد از عمل

HAE به دلیل تهاجم حداقل، دوره بهبودی بسیار کوتاه‌تری نسبت به جراحی دارد.

فاز حاد (ساعت‌های اولیه)

• نظارت بر محل ورود: بیمار برای چند ساعت تحت نظر قرار می‌گیرد تا از عدم خونریزی یا تشکیل هماتوم در ناحیه کشاله ران اطمینان حاصل شود.
• مدیریت درد: شایع‌ترین شکایت پس از HAE، احساس درد یا سنگینی مبهم در ناحیه لگن و رکتوم است که معمولاً با مسکن‌های ساده‌ای مانند استامینوفن یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) قابل کنترل است. این درد معمولاً ظرف ۱ تا ۳ روز فروکش می‌کند.
• تهوع: برخی بیماران ممکن است به دلیل تحریک عصب‌های پاراسمپاتیک در ناحیه لگن، دچار تهوع خفیف شوند که با داروهای ضد تهوع مدیریت می‌شود.

توصیه‌های پس از ترخیص

• فعالیت: استراحت نسبی در منزل به مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت توصیه می‌شود. فعالیت‌های سنگین، بلند کردن وزنه و ورزش شدید باید به مدت حداقل یک هفته به تعویق بیفتد.
• رژیم غذایی: بسیار مهم است که بیمار بلافاصله رژیم غذایی پرفیبر و مصرف مایعات فراوان را از سر بگیرد تا از یبوست و فشار آمدن مجدد بر مقعد جلوگیری شود.
• ملین‌ها: استفاده از ملین‌های اسموتیک (مانند لاکتولوز) برای نرم نگه داشتن مدفوع و اجتناب از زور زدن ضروری است.
• پیگیری: قرار ملاقات بعدی معمولاً یک تا دو هفته پس از عمل تنظیم می‌شود تا پاسخ به درمان ارزیابی شود.

در اکثر موارد، کاهش قابل توجه خونریزی و تورم ظرف ۷ تا ۱۰ روز مشاهده می‌شود.

نتایج و میزان موفقیت

امبولیزاسیون هموروئید به عنوان یک درمان مؤثر با پروفایل ایمنی بالا شناخته شده است.

کارایی و موفقیت بالینی

نرخ موفقیت HAE در کنترل علائم، به ویژه کاهش خونریزی، بسیار بالا گزارش شده است. مطالعات جامع نشان می‌دهند که:

• کنترل خونریزی اولیه: در حدود ۸۵٪ تا ۹۰٪ از بیماران، خونریزی به طور کامل متوقف شده یا به میزان قابل توجهی کاهش می‌یابد.
• بهبود کلی علائم: ۹۰٪ بیماران بهبود بالینی را تجربه می‌کنند.
• عوارض جدی (Major Complications): نرخ عوارض جدی مانند ایسکمی رکتوم یا فیستول بسیار پایین و زیر ۱٪ است.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ ها

اگرچه روش ایمنی است، اما خطراتی وجود دارد که در صورت انجام دقیق روش توسط رادیولوژیست با تجربه، به حداقل می‌رسند:

• درد لگنی گذرا: شایع‌ترین عارضه که به دلیل اِسکِمیا (کاهش خونرسانی) موقت توده رخ می‌دهد.
• نکروز مخاطی (Mucosal Necrosis): در صورت امبولیزاسیون بیش از حد یا ورود به شاخه‌های خون‌رسانی که برای سلامت بافت مقعد حیاتی هستند، ممکن است بخش کوچکی از مخاط دچار زخم یا نکروز شود. این امر معمولاً با مراقبت‌های موضعی و آنتی‌بیوتیک‌ها بهبود می‌یابد.
• آبسه یا عفونت: نادر است و معمولاً در صورت رعایت اصول استریلیزاسیون پیشگیری می‌شود.

آینده امبولیزاسیون همورویید

امبولیزاسیون همورویید، به عنوان بخشی از تحول در رادیولوژی مداخله‌ای، پتانسیل بالایی برای تبدیل شدن به خط اول درمان برای هموروئید درجه متوسط تا شدید دارد.

** پیشرفت‌های فناوری

• ایمیجینگ بهتر: استفاده از روش‌های پیشرفته‌تر تصویربرداری سه‌بعدی (3D Rotational Angiography) و هوش مصنوعی در تشخیص دقیق‌تر شاخه‌های خون‌رسانی اختصاصی همورویید.
• مواد امبولیک نسل جدید: توسعه مواد امبولیک زیست‌تخریب‌پذیر (Bioabsorbable) که پس از انجام کار، به مرور زمان در بدن جذب شوند و خطر انسداد طولانی‌مدت یا واکنش‌های التهابی مزمن را کاهش دهند.
• تکنیک‌های هیبریدی: ترکیب HAE با روش‌های دیگر مانند لیزر در یک پروسیجر واحد برای اطمینان از کاهش حجم و قطع کامل خونرسانی.

در سطح جهانی، مراکز تخصصی بیشتری در حال گردآوری تجربیات خود هستند و پروتکل‌های استانداردتری برای تعریف کاندیداها و مدیریت عوارض در حال تدوین است. انتظار می‌رود این روش در دهه آینده به استاندارد درمانی بسیاری از مراکز بزرگ تبدیل شود.

جمع‌بندی

امبولیزاسیون هموروئید (HAE) یک روش مداخله‌ای پیشرفته، ایمن و کم‌تهاجمی است که با هدف قرار دادن و مسدود کردن شریان‌های تغذیه‌کننده توده‌های هموروییدال، خونریزی و علائم بیماری را به طور مؤثر برطرف می‌سازد. این روش به ویژه برای بیمارانی که از جراحی واهمه دارند یا دارای ریسک فاکتورهای پزشکی هستند، گزینه‌ای عالی محسوب می‌شود که امکان بازگشت سریع به فعالیت‌های روزمره را فراهم می‌آورد و نتایج درمانی بلندمدت مطلوبی دارد.