درناژ آبسه

چرا درناژ آبسه حیاتی است؟

آبسه یک وضعیت بالینی شایع اما بالقوه جدی است که نیازمند مداخله فوری است. درناژ آبسه (Abscess Drainage) نه تنها یک اقدام درمانی، بلکه یک اصل اساسی در مدیریت عفونت‌های موضعی است. عدم تخلیه چرک منجر به پیشرفت عفونت، درد شدید، نکروز بافتی گسترده و در نهایت، خطر بروز سپسیس و عفونت‌های سیستمیک می‌شود.

تعریف دقیق آبسه (Abscess Definition)

آبسه به هر گونه تجمع موضعی چرک (Pus) در یک فضای ایجاد شده جدید در بافت بدن اطلاق می‌شود. این فضا توسط یک دیواره التهابی مشخص شده که به عنوان "کپسول آبسه" (Abscess Capsule) شناخته می‌شود.

ترکیب چرک:

• نوتروفیل‌های مرده: اجزای اصلی سیستم ایمنی که در نبرد با باکتری‌ها کشته شده‌اند.
• باکتری‌های زنده یا مرده: عامل اولیه عفونت.
• فبریین و فیبرینوئید: پروتئین‌های پلاسما که برای محصور کردن عفونت ترشح می‌شوند.
• بافت نکروزه: سلول‌های تخریب شده میزبان.
• آب: بخش مایع چرک.

محدودیت‌های درمان دارویی

درمان آبسه‌ها صرفاً با آنتی‌بیوتیک اغلب ناموفق است. دلیل اصلی این امر ماهیت فیزیکی کپسول آبسه است:

• نفوذ ضعیف: غلظت بالای آنتی‌ بیوتیک‌ ها برای رسیدن به هسته عفونی در داخل کپسول، به‌دلیل کاهش جریان خون موضعی و دیواره ضخیم فیبرینی، دشوار است.
• بی‌هوازی بودن: بسیاری از آبسه‌ها محیطی کم‌ اکسیژن (Anaerobic) دارند که نفوذ داروهای خاص را مختل می‌کند.
• نیاز به کاهش فشار: تخلیه چرک فشار داخلی را کاهش داده، باعث بهبود اکسیژن‌رسانی و نفوذ بهتر آنتی‌ بیوتیک‌ ها به بافت‌ های اطراف می‌ شود.

پاتوفیزیولوژی و اتیولوژی عفونت‌ های آبسه‌ دهنده

درک چگونگی تشکیل آبسه برای انتخاب استراتژی درناژ مناسب ضروری است.

** مسیرهای معمول تشکیل آبسه

عفونت معمولاً از طریق یکی از مسیرهای زیر به ایجاد آبسه می‌انجامد:

• گسترش مستقیم (Contiguous Spread): عفونت از یک کانون اولیه (مانند جوش یا زخم) به بافت‌های اطراف منتشر می‌شود.
• گسترش لنفاوی/خونی: عفونت از کانون دورتر (مثلاً عفونت دندانی) از طریق سیستم لنفاوی یا خون به اندام‌های داخلی می‌رسد (مثلاً آبسه کبدی یا مغزی).
• کاشت مستقیم: ورود مستقیم عوامل بیماری‌زا بر اثر ضربه نافذ، تزریق یا جراحی.

** عوامل میکروبیولوژیک شایع

باکتری‌ها عامل اصلی هستند:

• استافیلوکوک اورئوس (Staphylococcus aureus): شایع‌ترین عامل آبسه‌های پوستی و نرم‌تنه.
• استرپتوکوک‌ها (Streptococci): به‌ویژه در آبسه‌های پوستی ناشی از سلولیت.
• باکتری‌های بی‌هوازی: به‌ویژه در آبسه‌های شکمی یا پری‌آنال (مانند باکتریوئیدها).
• اشرشیا کلی (E. coli) و سایر گرم منفی‌ها: شایع در آبسه‌های گوارشی یا ادراری.

دسته‌بندی بالینی و اهمیت محل

محل و عمق آبسه، تعیین‌کننده روش درناژ (سرپایی در مقابل رادیولوژیک) است.

** آبسه‌های سطحی (پوستی و زیرجلدی)

این‌ها رایج‌ترین‌ها بوده و معمولاً با برش و تخلیه ساده (Incision and Drainage - I&D) درمان می‌شوند.

• فورانکول (Furuncle): عفونت عمیق‌تر فولیکول مو.
• کربونکل (Carbuncle): مجموعه‌ای از فورانکول‌های مرتبط با هم.
• آبسه پیلونیدال (Pilonidal Cyst): در ناحیه ساکروم، اغلب نیازمند برداشتن کامل کیست پس از تخلیه اولیه.

** آبسه‌ های پری‌ آنال و پری‌ رکتال

این‌ها بر اساس نزدیکی به کانال مقعد دسته‌بندی می‌شوند:

• آبسه پری‌آنال: زیر پوست نزدیک مقعد. تخلیه معمولاً سرپایی است.
• آبسه رکتال (Perirectal Abscess): عمیق‌تر، ممکن است نیاز به بیهوشی و جراحی در اتاق عمل داشته باشد تا از آسیب به اسفنکتر جلوگیری شود.

** آبسه‌های عمقی و احشایی (Visceral Abscesses)

این آبسه‌ها به دلیل دسترسی دشوار و خطر بالای خونریزی، نیازمند رویکرد تصویربرداری هدایت‌شده هستند.

• آبسه کبدی (Hepatic Abscess): معمولاً توسط سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن هدایت می‌شود.
• آبسه ریوی (Lung Abscess): ممکن است با برونکوسکوپی یا تخلیه از طریق قفسه سینه (Chest Tube) مدیریت شود.
• آبسه داخل صفاقی (Intra-abdominal Abscess): اغلب پس از جراحی‌ها یا سوراخ شدن ارگان‌های گوارشی (مانند آپاندیسیت پرفورانت).

ارزیابی قبل از اقدام: تشخیص افتراقی و آماده‌سازی

قبل از هر مداخله، ارزیابی دقیق بالینی و تصویربرداری ضروری است.

ارزیابی ریسک فاکتورها

برخی بیماران در معرض خطر عوارض بیشتری هستند و نیاز به مدیریت دقیق‌تر آنتی‌بیوتیکی دارند:

• دیابت کنترل نشده: کاهش عملکرد نوتروفیل‌ها.
• بیماری‌های نوتروپنی: (مانند شیمی‌درمانی یا سرطان خون).
• بیماری عروقی محیطی: تأخیر در ترمیم زخم.
• مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی.

ملاحظات در مورد اندازه و پایداری

• آبسه‌های کوچک (قطر < ۵ سانتی‌متر) و سطحی: معمولاً کاندید درناژ سرپایی (I&D) هستند.
• آبسه‌های بزرگ (> ۵ سانتی‌متر) یا عمیق: درناژ هدایت‌شده با هدایت رادیولوژی (Percutaneous Catheter Drainage - PCD) ارجح است.

اصول تکنیک درناژ (Incision and Drainage - I&D)

درناژ آبسه پوستی یک فرایند آسپتیک است که باید با دقت انجام شود تا بیشترین تخلیه و کمترین آسیب بافتی حاصل شود.

انتخاب محل برش (Incision Site Selection)

انتخاب محل برش مهم‌ترین گام است. برش باید:

• بیشترین برجستگی (Pointing): محلی که پوست نازک‌ترین و برجسته‌ترین شده است.
• کمترین آسیب به ساختارهای حیاتی: به خصوص در آبسه‌هایی که نزدیک اعصاب یا رگ‌های بزرگ قرار دارند.
•  ایجاد بهترین تخلیه: برش باید در مسیر گرانش باشد تا تخلیه ادامه یابد.

مراحل دقیق فنی درناژ سرپایی

• آماده‌سازی استریل: دست‌ها، لباس‌ها، پوشش‌های استریل و میدان عمل با پوویدون آیوداین یا کلرهگزیدین ضدعفونی می‌شود.
• بی‌حسی موضعی: لیدوکائین (معمولاً ۱٪ یا ۲٪) به صورت زیرپوستی و اطراف ناحیه مورد نظر تزریق می‌شود. تزریق در داخل خود چرک درد کمتری دارد.
• برش (Incision): از تیغ جراحی (معمولاً تیغ شماره ۱۱ برای ایجاد یک شکاف عمیق و باریک، یا ۱۵ برای کنترل بهتر) استفاده می‌شود. برش باید به اندازه کافی بزرگ باشد تا امکان تخلیه کامل و شستشوی حفره فراهم شود. برش باید به موازات چین‌های پوستی (Lines of Tension) برای به حداقل رساندن اسکار آینده ایجاد شود.
• باز کردن (Spreading): پس از برش، از یک پنس هموستات یا رترکتور برای باز کردن آهسته دیواره‌های حفره استفاده می‌شود. این مرحله برای پاره کردن سپتوم‌های (دیواره‌های میانی) داخل آبسه حیاتی است تا کل حفره یکپارچه و قابل تخلیه شود.
• تخلیه و شست‌وشو (Evacuation and Irrigation): چرک به‌صورت دستی فشرده شده و تخلیه می‌شود. حفره باید با مقادیر زیادی از سرم نرمال سالین استریل (شستشوی حجمی) شست‌وشو داده شود تا تمام بافت نکروزه و باقیمانده‌های چرک پاک شوند
• قرار دادن پکینگ (Packing): پس از تخلیه کامل، حفره نباید بسته شود. یک نوار گاز استریل یا یک درن نوع رابرس (مانند رابرس بیضی شکل) داخل حفره قرار داده می‌شود. این پکینگ مانع بسته شدن زودهنگام زخم شده، تخلیه ترشحات باقی‌مانده را تضمین کرده و اجازه می‌دهد تا بافت‌های حاشیه عفونت بهبود یابند.

درناژ‌های پیشرفته و هدایت‌شده با تصویر (PCD)

در موارد آبسه‌های عمیق، درناژ پرکوتانئوس (Percutaneous Catheter Drainage - PCD) استاندارد مراقبتی است.

کاندیدهای PCD

• آبسه‌های بزرگ (> ۵ سانتی‌متر).
• آبسه‌هایی که در مناطقی با خطر بالای آسیب عصبی یا عروقی هستند.
• بیماران ناپایدار که نیاز به جراحی باز بزرگ ندارند.
• آبسه‌هایی که به جراحی نیاز دارند اما بیمار از نظر پزشکی آمادگی ندارد.

مراحل PCD (با هدایت سونوگرافی)

• تعیین مسیر: سونوگرافی برای تعیین مسیر امن، کم‌خطرترین فاصله از دیواره شکمی یا قفسه سینه و عمق دقیق حفره استفاده می‌شود.
• بی‌حسی: بی‌حسی موضعی در مسیر ورود اعمال می‌گردد.
• ورود سوزن: یک سوزن هدایت‌کننده (مثلاً سوزن وایزر یا نوع خمیده) از طریق پوست و بافت‌ها وارد حفره می‌شود.
•  تأیید موقعیت: آسپیراسیون چرک برای تأیید ورود به حفره انجام می‌شود.
• گسترش مسیر: سیم یا کاتتر هدایت‌کننده وارد می‌شود. پس از خروج سوزن، مسیر از طریق کاتتر یا سیم، به اندازه کافی گشاد می‌شود تا درن تخلیه جا بگیرد.
• قرار دادن درن: یک درن سیتون‌دار (Pigtail catheter) با سوراخ‌های متعدد وارد شده و به کیسه جمع‌آوری متصل می‌شود.
• ثابت‌سازی: درن با بخیه به پوست ثابت شده و پانسمان می‌شود.

مدیریت PCD

درن باید روزانه برای ارزیابی حجم و کیفیت ترشحات مورد بازبینی قرار گیرد. زمانی که حجم ترشح روزانه به کمتر از ۲۰ میلی‌لیتر کاهش یابد و بیمار بدون تب باشد، می‌توان درن را خارج کرد. برای اطمینان از بسته شدن کامل، ممکن است قبل از خروج نهایی یک تصویربرداری کنترل انجام شود.

اصول مراقبت پس از درناژ و التیام زخم

مراقبت صحیح پس از مداخله، از عود و عفونت مجدد جلوگیری می‌کند.

مدیریت پانسمان و زخم باز

در روش I&D (زخم باز با پکینگ):

• تعویض روزانه: پانسمان باید حداقل یک بار در روز (یا بیشتر اگر ترشح زیاد است) تعویض شود.
• شستشوی حفره: در هر تعویض پانسمان، گاز قدیمی خارج شده و حفره با نرمال سالین استریل شست‌وشو داده می‌شود. این کار باعث حذف بافت‌های مرده متحرک شده و فضای مورد نیاز برای رشد بافت سالم (گرانولاسیون) را فراهم می‌کند.
•  پکینگ مجدد: زخم باید مجدداً با گاز استریل پکینگ شود، اما به تدریج با کاهش ترشح، باید گاز کمتری استفاده شود تا زخم از عمق به سطح بسته شود (Healing by Secondary Intention).

آنتی‌بیوتیک‌ درمانی مکمل

آنتی‌بیوتیک‌ها زمانی ضروری هستند که:

• عفونت در ابتدا شدید بوده و همراه با سپسیس یا تب بالا باشد.
• آبسه در ناحیه با ریسک بالا (مانند کاندیدا در بیماران دیابتی) قرار داشته باشد.
• دیواره آبسه هنوز دست‌نخورده باقی مانده باشد یا بیمار نقص ایمنی داشته باشد.

انتخاب آنتی‌بیوتیک: معمولاً پوشش علیه استافیلوکوک اورئوس (مانند سفالکسین یا کلیندامایسین) در نظر گرفته می‌شود. اگر شک به گرم منفی‌ها یا بی‌هوازی‌ها باشد، ترکیب درمانی لازم است.

علائم هشداردهنده برای مراجعه فوری

بیمار باید در مورد علائم زیر آموزش داده شود:

•  افزایش درد و تورم جدید در اطراف زخم.
•  ترشحات چرکی با بوی بد (بدون بهبود ترشح).
•  تب، لرز یا احساس ناخوشی عمومی (اندیکاسیون عفونت سیستمیک).
•  قرمزی که از مرزهای زخم فراتر رفته و گسترش می‌یابد (سلولیت جدید).

عوارض و چالش‌های خاص در درناژ

مدیریت عوارض احتمالی به حفظ سلامت بیمار کمک می‌کند.

• عود آبسه (Recurrence)
  شایع‌ترین علت شکست درمان اولیه است. عود معمولاً نشان‌دهنده تخلیه ناقص است، جایی که کپسول کاملاً پاره نشده یا باقی‌مانده‌های چرک در عمق حفره باقی مانده‌اند. در این حالت، نیاز به درناژ مجدد (گاهی با هدایت تصویربرداری) است.
• آسیب به ساختارهای مجاور
  در آبسه‌های پری‌آنال، برش نادرست می‌تواند منجر به آسیب به عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی شود که نتیجه آن بی‌اختیاری مدفوع (Fecal Incontinence) خواهد بود. به همین دلیل، تخلیه آبسه‌های رکتال باید توسط جراح کولورکتال انجام شود.
• فیستول‌سازی (Fistula Formation)
  در آبسه‌های مزمن یا پیچیده (مانند آبسه مزمن پری‌آنال)، مسیر غیرطبیعی بین حفره داخلی و سطح پوست (فیستول تراکت) تشکیل می‌شود. درمان این حالت نیازمند جراحی پیچیده‌تر مانند فیستولوتومی است، نه صرفاً درناژ ساده.
• تبدیل شدن به عفونت گسترده (Fasciitis/Necrotizing Infection)
  اگر درد و قرمزی به‌سرعت گسترش یابد، ممکن است عفونت از فضای آبسه به فاسیای اطراف نفوذ کرده باشد. این وضعیت (از جمله عفونت‌های ناشی از استرپتوکوک گروه A) یک اورژانس جراحی است و نیازمند برش گسترده برای رفع فشار و برداشتن بافت‌های مرده (Debridement) فوری تحت بیهوشی عمومی است.

ملاحظات خاص: درناژ کیست پیلونیدال و آبسه‌های دندانی

درناژ این موارد نیازمند رویکردهای خاص است.

** درناژ کیست پیلونیدال

کیست پیلونیدال از فرورفتگی‌های پوست در ناحیه ساکروم ناشی می‌شود و مستعد عفونت مکرر است.

• اقدام اولیه: تخلیه چرک از طریق یک برش کوچک.
• مدیریت بلندمدت: پس از کنترل عفونت حاد، درمان قطعی شامل برداشتن کامل کیست (Excision) و باز گذاشتن زخم (Open Healing) یا بستن آن با فلپ جراحی است. تخلیه صرفاً عفونت حاد را درمان می‌کند نه خود کیست را.

** آبسه‌های دندانی (Dental Abscess)

این عفونت‌ها باید از کانونی دندان منشأ یابند.

• درمان اصلی: درمان ریشه (Root Canal Therapy) یا کشیدن دندان عفونی.
• درناژ: درناژ معمولاً از طریق کانال ریشه یا توسط برش در مخاط لثه انجام می‌شود. در صورت گسترش به زیر فک (آبسه پلاتین یا لودویک)، فوراً جراحی باز برای جلوگیری از انسداد مجرای تنفسی ضروری است.

جمع‌بندی و پیامدهای درمانی

درناژ آبسه یک مداخله درمانی است که زمان‌ بندی و دقت در اجرای آن مستقیماً بر نتیجه بالینی تأثیر می‌گذارد. یک آبسه، برخلاف یک توده جامد، یک وضعیت دینامیک با فشار داخلی است و تخلیه این فشار، اولین و مهم‌ترین گام در مسیر درمان است.

اصل طلایی: "Ubi pus, ibi incisio" (هر کجا چرک است، باید برش ایجاد شود).
استفاده صحیح از تکنیک‌های استریل، درک آناتومی موضعی و پیگیری دقیق زخم، اساس مدیریت موفق درناژ آبسه را تشکیل می‌دهد. در موارد پیچیده، همکاری با متخصصین رادیولوژی مداخله‌ای یا جراحان عمومی/ارتوپد برای درناژ ایمن و کامل ضروری است.